Quand l’État se défausse sur l’Assurance maladie pour limiter ses dérives budgétaires

Auteur : Vincent Fromentin 25 mai 2016 0 6,262 Vues

La Cour des Comptes dans son rapport annuel sur le budget 2015 accuse l’État de se défausser sur l’Assurance maladie. Elle constate des transferts de compétence à hauteur de 150 M€ vers l’Assurance maladie qui "favorisent artificiellement la maîtrise des dépenses de l’État". Ces transferts, parfois sans compensation, s’assimilent à une "débudgétisation masquée" par un État incapable de limiter la dérive des dépenses.

Dans le viseur, trois transferts de charges majeurs ayant une incidence sur le périmètre du budget général :

Le financement des stages extrahospitaliers des internes en médecine générale par l’assurance maladie. (140M€)
Le financement de la Haute Autorité de Santé (HAS), de l’Agence Technique de l'information sur l’Hospitalisation (ATIH) et du Centre National de Gestion (CNG), (20 M€)
Le financement centres de dépistage des infections sexuellement transmissibles, transféré des départements à l’assurance maladie, (2,4 M€)

Pour la Cour, "le principe et les modalités de compensation de ces transferts suscitent d’importantes réserves. Le transfert à l’assurance maladie du financement de la HAS, de l’ATIH et du CNG, pour un montant d’environ 20 M€, ne fait l’objet d’aucune compensation, et doit être considéré à cet égard comme une pure et simple débudgétisation. Il induit de surcroît un affaiblissement de la capacité de pilotage de l’État à l’égard d’opérateurs essentiels des politiques de santé, et en particulier de la HAS, dont l’indépendance vis-à-vis de l’assurance maladie risque d’en être affaiblie." Au moment où la transparence s’invite dans tous les débats, les rapporteurs s’interrogent sur l’expertise scientifique indépendante qu’est censée incarner la HAS, dès lors qu’elle a vocation à encadrer la mise en œuvre des politiques de santé largement pilotée par l’assurance maladie. Mais cette dotation faisait suite à la LFSS 2014 qui souhaitait mettre fin au financement de l’institution par des taxes versées par le secteur pharmaceutique. Le chemin vers la transparence est long et sinueux !

Autre sujet pointé par la Cour : l’aide médicale d’État (AME) de droit commun, sous-budgetée et exponentielle. Même si le budget de l’AME est difficilement quantifiable compte tenu des différents aléas possibles (réforme du droit d’asile, nouveaux ayant-droits, etc.), le report sur la CNAMTS du surcroît de dépenses d’AME de droit commun (soit 87 M€ de crédits supplémentaires sur les 632,6 M€ inscrits en PLF 2015) porte atteinte à "l’unité et à l’annualité du budget de l’État, et partant à la régularité de l’exécution". Car si la dette accumulée par l’État envers la CNAMTS est progressivement apurée par l’affectation d’une fraction de la TVA, la dérive des budgets conduit à la constitution d’une nouvelle dette de 12,5 M€. Cette dérive répétée d’année en année de l’AME appelle à un "effort de sincérité budgétaire accru."

Au total, les transferts de charges opérés par le PLF 2015 vers l’assurance maladie minorent de près de 150 M€ les crédits. Un petit exercice comptable pour cacher les dépenses de l’État sous le tapis de l'Assurance maladie… Un pas de plus vers l'étatisation de la Sécu ?
La Cour propose ainsi de "proscrire tout désengagement budgétaire" et "compenser tout transfert de charges à l’assurance maladie" (recommandation n°3). Il s’agit de trouver une "articulation plus claire et transparente des financements par crédits budgétaires et par l’assurance maladie". Le constat n’est pas neuf. Mais encore "insuffisamment pris en compte".