La Lettre de Galilée la vaccination en France

Les valeurs ajoutées de la vaccination

La vaccination est l’innovation qui a le plus contribué à l’allongement de la durée de vie dans le monde : 55 vaccins permettent de couvrir 26 maladies infectieuses. Le vaccin permet de viser des populations entières définies selon des critères démographiques. Il est à la fois un médicament classique et le seul outil de santé publique médicamenteux : un des rares médicaments utilisé en prévention primaire et un des rares aussi à être inoculé dans des organismes sains. Il constitue un des seuls traitements médicaux rendu, dans certains cas, obligatoire par la loi.

Lire notre article : La santé publique au défi de la vaccination

Pourtant aujourd’hui, les nouveaux vaccins ne concernent plus des fléaux infectieux où la balance bénéfice/risque penchait de toute évidence en faveur du vaccin : la mortalité évitable par les vaccins récents ou à venir compte le plus souvent quelques dizaines de décès par an. Alors que les contractions budgétaires imposent une optimisation de l’allocation des ressources, la question de la valeur ajoutée de la vaccination se pose avec d’autant plus d’acuité.

L’exception du vaccin : nouveau relais de croissance de l’industrie pharmaceutique

Au-delà de l’outil de santé publique médicamenteux, le vaccin reste une manne très rentable pour l’industrie pharmaceutique : 4 à 5 laboratoires se partagent l’essentiel du marché de ces produits non généricables. Cette logique de «Blockbuster» permet un rythme de croissance soutenu (15 % par an) qui compense les pertes annoncées de chiffres d’affaires, face à l'émergence des industries concurrentes du générique,  sur le reste des médicaments. C’est un axe de développement d’autant plus stratégique.

Alors que notre balance commerciale est au plus bas, l’industrie française du vaccin exporte 85% de sa production. Alors que l’industrie ne cesse de détruire des emplois, les effectifs dans l’industrie française du vaccin ont augmenté de 50 % entre 2005 et 2012. Les industriels ont ainsi investi 1,2 milliard d’euros sur leurs sites français entre 2006 et 2012, en pleine période de crise.
Gérard Collomb, lors des Assises Nationales du Vaccin, le 7 novembre 2013 à Lyon

A partir des années 1990, l'attrait des Big Pharma pour le développement des vaccins s'est révélé pour plusieurs raisons :

  • face à l'émergence des génériques, l'impossibilité de reproduire un vaccin en générique,
  • un coût plus élevé permettant de financer la recherche,
  • l'élargissement de l'horizon des maladies infectieuses vers quasiment l'ensemble des pathologies.

Avant 1990-2000, l’industrie du vaccin disposait d'une profitabilité limitée et de perspectives de croissance médiocres. En 2000, l'arrivée du Prevenar, un vaccin antipneumococcique produit par Pfizer, avec un prix élevé (400$), permet de repenser les modèles économiques en proposant un prix élevé à la première vaccination. La donne change. Surtout que les pistes pour de nouveaux vaccins sont prometteuses : dengue, Sida, tuberculose à germes multirésistants ou les nouveaux virus d’origine animale.

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Le virus de la dengue, Crédits Sanofi Pasteur

La vaccination, outil de politiques sanitaires...

La valeur ajoutée du vaccin est indéniable aujourd'hui en ayant permis de réduire la mortalité et d'augmenter l'espérance de vie des populations : par exemple, grâce à la vaccination, dans les plupart des pays occidentaux, l'incidence pour huit maladies (variole, diphtérie, tétanos, oreillons, rougeole, rubéole, polio, méningite) a pu être réduite de 99-100%. Depuis 2000, plus de 370 millions d’enfants ont été vaccinés et plus de 5,5 millions de décès prématurés évités selon un rapport publié par GAVI.

La valeur économique du vaccin se mesure également au-delà d'un impact sur la santé publique : sur la productivité et la croissance économique d'un pays (absentéisme, réussite scolaire, etc.).

… parfois inégalitaire

En dépit d’une large adhésion populaire à la vaccination infantile, l’amélioration de la santé publique et le recul voire la quasi disparition de certaines infections (comme la variole) se traduisent parfois par un recul de la vigilance. Ainsi, le suivi des rappels est moins systématique (selon le BEH en 2012, seuls un peu plus de 50 % des adolescents ont reçu 5 doses de vaccin à 11-13 ans, ce qui se traduit par une proportion d’environ 34 % de jeunes adultes protégés lorsque ces enfants atteignent 18 ans). Le recul de l’infection par la rougeole par exemple a suscité une baisse de vigilance et une recrudescence de cas porteurs (faisant plusieurs morts).

Lorsque le niveau d’inquiétude est bas, que la maladie est lointaine et méconnue, le réflexe vaccinal n’a pas la priorité. Quand les épidémies reculent voire disparaissent, les populations oublient le risque infectieux. Pour Daniel Lévy-Bruhl, "la pédagogie du risque est cruciale dès lors que nous parlons de vaccination. Tout se joue dans l’équilibre entre un risque perçu comme très théorique d’une maladie potentielle et un risque perçu comme immédiat dû aux effets secondaires."

Lire notre article : Le nouveau visage de l'opposition à la vaccination

En plus d'un repli général de la couverture vaccinale, certains facteurs contribuent à exacerber les inégalités sociales et géographiques. Ainsi, certaines populations marginalisées, comme les Roms, n'ayant pas de médecin traitant déclaré ne peuvent bénéficier de vaccination dans les centres de santé. C'est assez paradoxal pour des populations qui, du fait de leur environnement, sont susceptibles de contracter certaines maladies comme la tuberculose. Un rapport de la Cour des Comptes de février 2013 sur la couverture vaccinale en France pointe du doigt ces inégalités, y compris au sein d'un même département, entre territoires de santé, en prenant l'exemple de la couverture vaccinale ROR de PACA (p.127). Un constat corrélé à la progressive désertification de certaines zones qui souligne le rôle prépondérant des professionnels de santé dans le système de vaccination.

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Taux de couverture vaccinale ROR par département. Source : Cour des Comptes, 2013.

Quelle est la valeur ajoutée d’un vaccin sans politique de dépistage et de prévention ?

 La prévention est essentielle à deux niveaux :

  • pour encourager le réflexe vaccinal à l'ensemble de la population, notamment les rappels de vaccination, pour stimuler la mémoire vaccinale(1),
  • pour également favoriser le dépistage/prévention bien en amont.

L'enjeu de prévention repose sur une meilleure communication autour de la "pédagogie du risque" permettant de renforcer la perception du risque infectieux. L'expertise publique est remise en cause par des informations souvent non vérifiées véhiculées par les nouvelles technologies propageant les suspicions de dissimulation et de complot. L'enjeu repose aussi sur une meilleure intégration des politiques de dépistage et de vaccination.

L’exemple de la vaccination des jeunes filles/femmes contre les papillomavirus humains (HPV)

Les HPV constituent une cause majeure des cancers du col utérin causant près de 1000 décès par an en France. Si la vaccination permet d’avoir une efficacité proche de 100% contre l’infection persistante des génotypes responsables de ce cancer et d’avoir également un impact sur les autres cancers de la sphère ano-génitale, il est nécessaire de maintenir le dépistage, même chez les femmes vaccinées. Le recours systématique au vaccin détourne d’ailleurs les femmes du réflexe préventif du dépistage. La Mutualité française rappelle d’ailleurs que la vaccination anti-HPV a représenté pour les mutuelles un ticket modérateur de 43 millions d'euros en 2008, soit environ 1 % des remboursements de médicaments insistant sur la nécessité de "continuer à diffuser des messages incitant à la prévention et au dépistage des lésions précancéreuses par frottis".

En conclusion, les 1ères assises du vaccin ont proposé quelques pistes et mesures pour renforcer la valeur ajoutée de la vaccination :

  • pour renforcer l'image de la vaccination dans la population, redonner la confiance aux professionnels de santé eux-mêmes, souvent en difficulté pour trouver des informations,
  • mettre en place un carnet de vaccination électronique,
  • harmoniser les politiques de vaccination à l'échelle de l'Europe,
  • développer l'implication des ARS sur le terrain(2) pour mieux prendre en compte les disparités locales,
  • réorienter les politiques publiques vers la prévention.

Notes

(1) Deux facteurs contribuent à diminuer la réponse immunitaire : l’involution thymique (les tissus thymique sont progressivement remplacés par de la graisse dès la première année de vie (-3%/an) et la diminution progressive des cellules T naïves, dès l’entrée en âge adulte. Ces facteurs rendent le sujet âgé particulièrement vulnérable.

(2) Voir aussi : "Faciliter l'accès aux vaccinations en s'appuyant sur les Agences Régionales de Santé", Module interprofessionnel de santé publique, EHESP, 2013

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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