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La Lettre de Galilée

Les maisons/pôles de santé et la qualité des pratiques

Les médecins et plus largement l’ensemble des professions de santé ont été, et  sont, évidemment soucieux de la qualité du service rendu  aux patients dont ils ont la charge. Et pour être immémoriale, il s’agit cependant d’une préoccupation le plus souvent implicite. Par ailleurs, les principaux textes qui  encadrent  dans notre pays la pratique médicale – comme la Charte de 1927, fixant les principes de l’exercice libéral de la médecine ou bien le code de déontologie – ne font pas mention d’une exigence quelconque de qualité des soins.

C’est en 1927, dans le cadre de la Charte votée par les syndicats médicaux, qu’ont été formalisés les principes d’exercice de la médecine libérale : fondée sur le colloque singulier du malade et de son médecin, qui relève totalement de la sphère privée, elle affirme les principes du libre choix du médecin par le malade, de la liberté de prescription du médecin, de l’entente directe entre malade et médecin en matière d’honoraires, du paiement direct des honoraires par le malade au médecin. Simultanément à la signature de la première convention médicale, en 1971, le principe de l’entente directe a été remplacé, par le libre choix d’installation. Ces principes sont aujourd’hui codifiés dans l’article L. 162-2 du code de la sécurité sociale dans les termes suivants : "Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi 71-525 du 3 juillet 1971.

Le code de déontologie en reste à une obligation de perfectionnement des connaissances et  de maintien de la compétence.
De son coté, le système conventionnel institué par un  décret du 12 mai  1960 et finalement inscrit dans la loi de 1971, n’a fait apparaître qu’au début des années 90 l’objectif de qualité des soins, en le reliant, à l’époque, à une problématique principale de formation médicale continue.

En réalité, l’exercice médical,  fondamentalement établi sur l’indépendance et l’autonomie professionnelles s’accommode assez mal d’une explicitation de la qualité des pratiques et des soins.
C’est pourquoi, les différentes tentatives réglementaires conduites par le législateur depuis 1999 et rendant « obligatoire » l’évaluation des pratiques professionnelles n’ont été que très partiellement menées à terme ; et encore il ne s’agissait quelquefois que d’accomplir une procédure, afin de s’éxonérer de l’obligation et par là même d’échapper à la menace de sanction.
Pourtant, ces tentatives ont également suscité une évolution culturelle  selon laquelle ce qui était implicite avait vocation à devenir davantage explicite, et qu’il était dans l’ordre des choses que désormais les médecins répondent aux attentes des patients et des gestionnaires/financeurs  et finalement exercent en apportant certaines « garanties » quand à la qualité de leurs pratiques.
Cette évolution actuellement en cours n’est pas propre à la France. On la constate dans la plupart des pays développés et qui par là bénéficient d’un système de santé organisé. Tout comme en France, l’obligation légale ou réglementaire de formation et d’évaluation – expression d’une demande sociale relayée par le politique – y a souvent été mise en avant. Cependant, certaines  organisations professionnelles médicales ont compris qu’il ne s’agissait pas, in fine, de satisfaire à une obligation, mais plutôt de promouvoir une exigence professionnelle de qualité et d’adéquation entre le service offert et les attentes sociales et économiques. C’est ainsi que, par exemple, nos voisins britanniques ont promu depuis 1998 le concept de Clinical Governance et que les américains ont établi en 2002 une charte du professionnalisme médical. Dans ces deux documents on retrouve sous des termes voisins, la volonté d’une profession de s’engager d’une manière explicite dans une évaluation des pratiques (aux fins de l’amélioration continue qui en découle) et dans la recherche de l’excellence. Ces deux documents sont synthétisés dans les encadrés 2 et 3 ci dessous.

Les dix « C » de la Clinical governance

  • Clinical performance
  • Clinical leadership
  • Clinical audit
  • Clinical risk management
  • Complaints
  • Continuing health needs assessments
  • Changing practice through evidence
  • Continuing education
  • Culture of excellence
  • Clear accountability

Les 10 engagements de la charte de professionnalisme

1.Assurer une utilisation équitable des ressources limitées

2. Perfectionner continuellement les connaissances scientifiques

3.Maintenir des relations appropriées avec les patients

4. Améliorer la qualité des soins

5. Améliorer l’accès aux soins

6. Garantir la confidentialité aux patients

7. Garantir la probité aux patients

8. Garantir les compétences professionnelles

9. Maintenir un haut degré de confiance par une gestion des conflits d’intérêts.

10. Assumer pleinement les responsabilités professionnelles (et développer l’auto-régulation).

C’est précisément cette évolution qui est en train de s’accélérer en France, où, au delà des dispositifs dédiés de formation continue et/ou d’évaluation des pratiques, se construisent des modes d’organisation de l’exercice médical et soignant tels, que la qualité des prises en charge qui s’y déroulent s’en trouve, de fait, continuellement bonifiée.

Dans les faits, les réseaux de soins puis de santé, développés formellement tout au long des années 90, poursuivaient déjà cet objectif de bonnes pratiques. En effet, pour assurer leur fonctionnement, bon nombre de ces réseaux associaient, d’une part, la mise en œuvre de protocoles et d’autre part, l’évaluation/analyse des résultats (cliniques et de fonctionnement) obtenus, adoptant ainsi les deux temps indéfiniment liés et consécutifs d’une démarche constituant un cercle vertueux et conduisant à l’amélioration.

Dans une moindre mesure, ce qui se passait dans d’autres modes d’organisation, comme par exemple certains services d’HAD, s’en rapprochait également. Malheureusement, un rapport de l’IGAS, constatant certaines difficultés de fonctionnement des réseaux allait durablement hypothéquer le travail qui s’y faisait.

Et depuis 2005, d’autres modes d’organisation, s’inscrivant dans le même cercle vertueux et « portant garantie des pratiques » ont été développés, en particulier les réunions de concertation pluridisciplinaire – promues de manière concertée par la HAS, l’INCA et la FNCLCC – avec semble-t-il une forte adhésion des professionnels exerçant en cancérologie.

En milieu ambulatoire, et dans le cas précis des soins de premier recours, deux modes d’organisation ont émergé au cours des quinze dernières années. Le premier d’entre eux correspond aux groupes de pairs et le second aux maisons/pôles de santé (de plus en plus pluriprofessionnels). L’un et l’autre ont fait – dès 2006/7 – l’objet d’une reconnaissance par la HAS (attentive aux initiatives des professionnels) au titre de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Ces maisons et pôles de santé correspondent à l’évidence à des évolutions profondes des modes d’exercice, souhaitées par les professionnels en activité et, encore plus, par ceux qui arrivent au terme de leur formation initiale.

Pour aller à l’essentiel, les maisons/pôles de santé présentent trois avantages considérables :

– 1er avantage, au bénéfice des patients et à la satisfaction des pouvoirs publics : le maintien d’une offre de soins, et même l’amélioration de l’accès aux soins (notamment dans les zones rurales ou périurbaines menacées de «désertification ») ;

– 2e avantage, au bénéfice des médecins et des autres professionnels : le confort et la sécurité d’exercice (en particulier la possibilité de maîtriser son temps de travail et de s’exonérer du fardeau administratif) auxquels les jeunes générations semblent tellement attachées ;

– 3e avantage, au bénéfice de tous, malades et médecins, individualités et collectivités : l’amélioration de la qualité des pratiques et des soins, principalement liée au fait de l’équipe (par rapport à l’isolement) et aux possibilités d’animation/discussion/coopération/protocolisation/ analyse des résultats que cela véhicule. Ce troisième avantage est considérable. Il résulte d’un simple changement, qui substitue le travail en équipe à l’exercice isolé jusque là dominant. Cette substitution a deux conséquences principales, quasi automatiques : la première est qu’un exercice clinique en équipe, le cas échéant pluriprofessionnelle, incite les membres de cette équipe à « protocoler » et à coordonner leur(s) intervention(s). Et l’élaboration des protocoles se fait naturellement à partir de données scientifiques actualisées, dès lors que ces données (recommandations de bonnes pratiques) sont aisément accessibles aux professionnels concernés. La seconde est que des équipes constituées ont vocation à – spontanément – analyser et discuter les résultats cliniques qu’ils observent et par là améliorer continuellement la prise en charge de leurs malades.

Ces conséquences liées à l’exercice en équipe n’avaient pas échappé aux experts de la formation continue ou de l’évaluation, conscients des limites de leur stratégie, dès lors que formation et évaluation des individualités ne se prolongent pas par des évolutions sensibles de l’organisation de l’exercice. Dans une large mesure, la pérennisation des améliorations dépend, en effet, moins des compétences individuelles des professionnels que de l’environnement dans lequel ils exercent.

De telles constatations commencent à être solidement documentées dans la presse internationale. Ainsi, l’intéressante rubrique Improving Patient Care qui figure désormais au sommaire d’Annals of internal medicine retranscrit régulièrement des expériences conduites par des hommes du terrain. Parmi ces expériences, on peut, par exemple, retenir un programme ayant permis de suivre les démarches et les résultats cliniques de près de 2 millions de patients suivis pendant une année dans 120 practice groups Au terme du programme, il apparaît nettement que la prise en charge des malades suivis dans les groupes pluriprofessionnels fonctionnant de manière intégrée et coordonnée est supérieure ( sur la base de 6 indicateurs de bonne validité clinique) à celle des malades comparables, pris en charge dans des cabinets où les médecins travaillent de manière isolée, indépendante. On peut également retenir la réflexion conduite par le docteur Robert J Baron dans le cadre de son groupe professionnel « Greenhouse internists » à Philadelphie. Il y souligne qu’un dossier de patients opérationnel, complété par une organisation de l’exercice permettant de suivre et d’exploiter les données d’activité clinique recueillies constituent les conditions nécessaires pour s’engager dans une politique d’amélioration des pratiques.

A ce sujet, on peut également lire avec profit la livraison du 13 mai 2009 du JAMA où le même Docteur RJ Baron – installé à Philadelphie au sein d’une équipe pluriprofessionnelle avec quatre des ses confrères – identifie les deux évolutions à conduire pour réussir la réforme des Primary Care: d’abord faire évoluer la conception du métier médical (cf infra, la Charte du professionnalisme) et simultanément adapter les modes de rémunération des professionnels.

Qu’on se rassure, le docteur Baron est très loin de remettre en cause le colloque singulier qui fonde notre pratique médicale ; il reprend à son propre compte une citation d’un Texbook, où la médecine est définie comme le point de rencontre entre deux démarches personnelles, l’une – le patient – demandant de l’aide, et l’autre – le médecin – l’offrant.

À propos de Jean-Michel Chabot

Jean-Michel Chabot est Professeur de santé publique et conseiller médical auprès du directeur de la Haute Autorité de Santé (HAS). Il est l’auteur de nombreux ouvrages et articles dont beaucoup portent sur les questions de formation et d’évaluation des pratiques médicales.
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