La Lettre de Galilée

Les aspirations des internes en médecine générale

Chaque jour, la presse nationale ou régionale ainsi que les politiques évoquent l’inquiétante baisse du nombre de médecins en milieu rural et dans les banlieues sensibles1. Mais la densité de médecins par habitants sur un territoire ne constitue pas une information suffisante pour appréhender l’évolution de la démographie médicale. Comme l’indique le rapport de la Cour des Comptes2 de Septembre 2011, la densité globale des généralistes reste stable malgré la croissance des effectifs de l’ensemble des médecins, mais de grandes disparités sont observées entre les pôles urbains et les zones rurales isolées, ainsi qu’entre les centres des villes et certaines banlieues difficiles. La DREES3 précise que pour les généralistes libéraux, 90% des inégalités de répartition s’observent entre les bassins de vie d’une même région et seulement 10% des inégalités sont entre régions. Pour les ophtalmologues, les inégalités sont à 95% intra-régionales.

Ces inégalités de la répartition géographique de l’offre de soins vont-elles augmenter ? Que désirent les jeunes internes de médecine qui constituent la relève de demain ? L’Inter Syndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-IMG) a mené une enquête nationale4 afin de connaître les souhaits des internes de médecins générales concernant les conditions et l’environnement d’exercice. Un résultat majeur de l’enquête est la mise en évidence de l’importance des services et des structures sanitaires de proximité dans le choix du lieu d’exercice des internes. Selon eux, les structures sanitaires indispensables à proximité du lieu d’exercice (trajet maximal de 30 minutes) sont principalement : un laboratoire (95%), une pharmacie (95%), des professionnels de santé paramédicaux (93%) et un cabinet de radiologie (89%). De même, les internes jugent indispensable la présence de services de proximité : école (72%), épicerie (63%), poste (61%), station service (54%). De même, les internes sont sensibles au temps de trajet puisque 66% souhaitent que leur lieu d’exercice soit situé entre 15 et 30 minutes maximum du lieu de résidence.
Concernant le temps de travail, élément important pour l’accès aux soins des patients, l’enquête montre qu’en moyenne, les internes souhaitent travailler 9 heures et quart par jour, 4 jours et demi par semaine (43 heures), avec 7,3 semaines de congés par an (les femmes souhaitant travailler 5,4 heures de moins par semaine, avec une même durée des congés). L’enquête s’est également intéressée aux préconisations des internes pour dégager du temps pour les consultations médicales : 63% proposent une utilisation de formulaires administratifs électroniques, 58% souhaitent la présence de personnel administratif et 32% évoquent les coopérations interprofessionnelles. Cette étude révèle également que la médecine générale est un choix positif pour 84% des internes interrogés mais qu’ils sont seulement 16% à souhaiter s’installer à la fin de leurs études. Les autres sont 55% à souhaiter exercer en tant que remplaçant, 17% en tant que praticiens hospitaliers/assistant, 8% en tant que collaborateur libéral et 7% en tant que salariés ambulatoires.

Concernant les aides incitatives pour l’installation des médecins en zones déficitaires, les internes souhaitent des mesures liées à l’organisation de la profession. Ils sont 70% à penser qu’une aide logistique et financière à la création d’une maison de santé pluri-professionnelle ou d’un cabinet de groupe constituerait une bonne solution. De plus, 61% d’entre eux souhaitent une diminution des charges à payer à l’Etat ou aux collectivités territoriales. Une meilleure répartition des médecins est donc tout à fait envisageable si les désirs des jeunes médecins sont pris en compte, d’autant plus que seulement 12% des internes déclarent qu’aucune aide proposée ne peut les inciter à s’installer dans ces zones sous-dotées.

Malgré cette bonne volonté des futurs diplômés, les Contrats d’Engagement de Service Public (CESP), destinés à recueillir leur engagement pour exercer dans des zones déficitaires en offre de soins, n’ont pas rencontré le succès escomptés par le gouvernement5 -  . En s’engageant, étudiants et internes bénéficient d’une allocation 1106,88€ net par mois durant une période équivalente à celle du versement (au minimum deux ans). Seulement 146 contrats ont été signés en 2010-2011 sur les 400 proposés (soit 36,5%) et 195 en 2011-2012 (49%). Selon l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF), ce manque d’engouement est lié à la durée de l’engagement et au manque de visibilité du lieu d’exercice lors de la signature du contrat. En effet, un étudiant qui signe un contrat en deuxième année devra le poursuivre durant ses huit années d’études et devra exercer huit ans dans des espaces sous-dotés sous peine de reverser les montants nets perçus majorés de 20 000€. Les lieux d’exercice peuvent concerner des activités libérales, salariées ou mixte pour lesquelles le médecin doit exercer en secteur 1 et la liste des lieux proposés par les Agences Régionales de la Santé (ARS) est centralisée par le Centre National de Gestion des praticiens (CNG). Mais cette liste n’est pas complète et la référence aux bassins de vie plutôt qu’aux communes est moins aisée pour les étudiants. Ce bilan mitigé s’explique également par une méconnaissance de ces aides chez les étudiants puisque l’enquête de l’ISNAR-IMG révèle que 95% des sondés ne connaissent pas bien les aides à l’installation et/ou à l’exercice qui existent dans leur région. Ainsi, de fortes disparités sont observées entre les régions : le nombre de contrats signés par rapport aux contrats proposés est de 93% en Bourgogne et 79% en Picardie, à l’inverse des efforts doivent être menés dans certaines régions comme le Languedoc-Roussillon6.

Plusieurs voix se sont élevées pour une amélioration des CESP (le Conseil de l’Ordre des Médecins, les Unions Régionales des Professionnels de Santé des Médecins Libéraux, l’ANEMF)7, avec notamment un assouplissement de la durée d’engagement avec la possibilité d’avoir des périodes d’interruption et de reprise, une meilleure visibilité du futur lieu d’exercice et de la spécialité choisie puisque, selon l’ANEMF, 85% des étudiants intéressés par ce dispositif n’y ont pas adhéré par peur de ne pouvoir choisir librement leur spécialité. Nous ne pouvons que nous réjouir de l’amélioration de ces aides incitatives qui sont essentielles pour une meilleure répartition des médecins puisque 79% des internes veulent exercer dans leur région d’internat et les internes du Nord de la France souhaitent autant exercer dans leur région que les internes du Sud8 !

Cet article constitue le dernier volet du dossier sur la désertification médicale réalisé par Joy Raynaud.

Notes

1 - « A Pierrefitte et Stains, le sauve-qui-peut des médecins », Libération, le Jeudi 1er Mars 2012
2 - www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RELFSS/Rapport_securite_sociale_2011.pdf
3 - Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES), Document de travail « Les comptes nationaux de la santé 2009 », série Statistiques, n° 149, septembre 2010.
4 - Enquête nationale via un questionnaire en ligne menée du 2 juillet 2010 au 1er janvier 2011 auprès de 1939 internes en médecine générale
5 - Voir l’article « Contrat d’engagement de service public : des aménagements nécessaires » dans la revue Réseaux, Santé et Territoire, n°42, p.32-34, Janvier-Février 2012.
6 - Informations mentionnées sur le site du Ministère en charge de la Santé
7 - Voir l’article « Les bourses antidéserts montrent leurs limites : moins de 200 carabins et internes séduits par les CESP », Le Quotidien du Médecin, n°9077, le Jeudi 2 Février 2012.
8 - Enquête ISNAR-IMG citée précédemment.

À propos de Joy Raynaud

Géographe de la santé et doctorante, Joy Raynaud est chargé de mission à l'URPS Languedoc-Roussillon
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