Le testament de Chassang

Avant de passer le relais à son successeur, Michel Chassang a fait adopter un pensum confédéral en faveur d’ "une médecine libérale et sociale". Peaux de bananes pour le successeur ou pensées visionnaires ? Décorticage.

Michel Chassang, pape de la CSMF depuis 12 ans, tire sa révérence après avoir fait adopter «un projet confédéral» dont les 5 principes directeurs - comme le souligne la première ligne du préambule - «guide(nt) l’action de la CSMF pour les prochaines années».
Drôle de façon de partir. Rester sans être là. Faut-il voir dans ce texte canonique une mission apostolique destinée aux brebis égarées, une sorte de table de la Loi qu’un souffle divin venu de quelque ayatollah en retraite viendrait rappeler aux turbulents ?

Car, pour respectables (et souvent intéressantes) que fussent certaines propositions du plus vieux syndicat de médecins français, d’autres n’en demeurent pas moins rétrogrades et parfois déconcertantes. Comme si une main gauche archaïque avait corrigé une main droite entreprenante.
Au moment où Le Quotidien du Médecin du 16 janvier 2014 fait de sa «une» le résultat d’un sondage réalisé par l’IFOP pour le compte du quotidien sur le sentiment de «déclassement» d’une médecine libérale s’estimant «socialement dévalorisée», les contradictions de la CSMF méritent qu’on s’y arrête.

Le médecin crée-t-il de la richesse ?

La question est plantée dans le préambule comme une banderille prometteuse avant un beau tournoi :

« On assimile trop souvent le secteur de la santé au problème des dépenses de santé. En fait, il faut aussi considérer son autre dimension économique, celle de la richesse qu’elle apporte, le secteur de la santé est l'un des secteurs les plus productifs. Le secteur de la santé est une richesse, notamment par le nombre d’emplois créés, et une chance pour le pays. »

On eut aimé en savoir plus. Mais on ne retrouve pas, à aucun moment du document, un quelconque développement sur ce vieux combat entre économistes : la santé est-elle une dépense ? ou est-elle une valeur ajoutée digne de figurer dans le PIB ? Non pas comme une honteuse extravagance économique mais comme un apport de poids à la richesse nationale.

Car après tout, les auteurs eurent-ils été bien inspirés de procéder à quelques comparaisons (peut-être, il est vrai, quelquefois hasardeuses) avec les résultats de l’État actionnaire. Le dernier rapport de l’APE (agence de participation de l’Etat) affiche un chiffre d’affaires de 145 milliards d’euros, c’est-à-dire, à quelque chose près, un montant équivalent à l’ONDAM (objectif national de dépenses de santé).

Or, il est vrai que les dépenses de santé sont couvertes globalement à 75 % par des fonds publics (recettes fiscales) et parapublics (contributions maladie obligatoire des régimes) qui autorisent les pouvoirs publics à une tutelle puissante sur l’activité de soins. Cependant, l’État est aussi le principal actionnaire dans de nombreuses entreprises dont les dettes sont beaucoup moins médiatisées... Mais, cela sera certainement l'objet d'une analyse prochaine de La Lettre...

Faute de démonstration, la CSMF reste dans une attitude schizophrène avec une moitié de cerveau entrepreneuriale ("il faut évoluer vers une véritable entreprise libérale" – page 15) et l’autre moitié de fonctionnaire ("des nouvelles missions apparaîtront qu’il faudra rémunérer" –page 29). Car quoi, plutôt que de quémander des augmentations tarifaires à l’État pour la santé publique, la prévention, l’éducation thérapeutique… et même une nouvelle rémunération transversale pour frais de structures, pourquoi ne pas entreprendre une véritable étude médico-économique sur les charges réelles qui pèsent sur «l’entreprise médicale» en vue d’une négociation sur la fixation des prix un peu plus musclée.
Sur ce sujet, la CSMF est en train de se faire damer le pion par la FMF qui, dans sa dernière feuille de chou (Zapping du 24 janvier) propose un lien vers le blog d’un médecin qui s’est amusé à faire le calcul depuis 17 ans

La reconnaissance de la médecine libérale comme véritable secteur économique implique de se placer sur le terrain de la réelle économie, la vraie, celle qui réussit, mais aussi celle qui fait faillite sans les filets de sécurité d’une assurance maladie qui supporte les risques à sa place. Sur les 62 500 dépôts de bilan enregistrés en 2013 (source Euler Hermes), combien compte-t-on d’entreprises médicales ?

Le médecin entrepreneur

Là-dessus la CSMF ne manque pas d’idées.
Nous l’avions déjà écrit, la médecine libérale fourmille d’inventions. Et on connaît mal ce que de nombreux jeunes (et moins jeunes) médecins sont capables d’inventer.
Premier constat pertinent : «la distance, dans la limite d’un trajet n’excédant pas 20 minutes n’est pas un obstacle, et que beaucoup [de patients] ont désormais leurs habitudes médicales non plus sur leur lieu d’habitation, mais à la proximité immédiate de leur lieu de travail

Lire : Bassins de santé, zones d'attraction : quel territoire pertinent ?

Il eut été intéressant que les matières grises des unions régionales (car ce sont effectivement des économistes, géographes, juristes recrutés au plus haut niveau par les unions qui ont produit ces études) devinssent la charpente d’une stratégie confédérale d’opposition aux sottises du gouvernement (l’actuel et le précédent) sur la désertification médicale.

Lire : Médecine libérale en Pays de la Loire, le bon sens près de chez vous

«L’exercice regroupé est une tendance lourde» confirme la CSMF qui avance l’idée d’entreprises libérales capables d’intervenir sur plusieurs sites en utilisant, dans certaines configurations, la télémédecine (qui « ne doit pas être le champ réservé de l’hôpital »).
La plateforme confédérale va jusqu’à proposer «de mettre en place des passerelles entre les différentes disciplines médicales et entre la médecine et d'autres secteurs grâce à la formation tout au long de la vie professionnelle, et aux dispositifs de valorisation des acquis de l’expérience (VAE).» Dans son élan œcuménique, mais avec une prudence mesurée, «la CSMF porte le principe d’une coopération reposant sur la délégation de tâches en direction d’autres professionnels de santé libéraux, après avoir défini les rôles et compétences de chacun, voire salariés de l’entreprise médicale, inscrite dans le cadre conventionnel.»

Mais très rapidement, le document de la CSMF apporte des limites à son envolée.
"Oui à la coopération", affirme-t-il, "mais à condition que l’entreprise médicale reste exclusivement dirigée par un médecin.". Et si le lecteur n’a pas compris du premier coup, les auteurs du rapport martèle à la page 30 que «le médecin libéral a vocation à assurer les fonctions de ‘dirigeant’ de cette équipe.»
Comme si le management d’une entreprise n’était pas un métier à part entière qui appelle des compétences spécifiques que les médecins assurément, aujourd’hui en tout cas, ne reçoivent pas dans leur cursus de formation. La remarque de la confédération vient d’une autre époque. Elle s’adresse à des médecins qui n’existent plus. Le rajeunissement et la féminisation massive de la population médicale, avec un numerus clausus annuel à 8000, changent la donne sociologique. Il n’est pas sûr que les jeunes médecins se reconnaissent dans le «monsieur-je-sais-tout» que décrit la CSMF.

Alors, la CSMF fait un vœu pieux : «introduire dans l’enseignement théorique les différentes matières indispensables à la gestion de l’entreprise médicale libérale, touchant, notamment, à la comptabilité, à la gestion, au management, aux démarches sociales, à la prévoyance et à l’assurance professionnelle», en contradiction totale avec ce qui est affirmé quelques lignes plus haut : «La rémunération des actes doit évoluer de façon à permettre au médecin d’être mieux payé pour les actes médicaux majeurs pour lesquels sa compétence médicale est incontournable et de se décharger des tâches plus secondaires.»
Voilà donc un médecin-directeur-comptable-gestionnaire-manageur-juriste qui va déléguer une partie de sa médecine mais garder la haute main sur le remplissage de l’imprimé 1447-C destiné aux impôts !

Touchez pas au grisbi

L’ambiguïté la plus forte concerne le financement des entreprises libérales. Pas question de laisser une quelconque ouverture à qui que ce soit.

"Sa structure capitalistique doit être protégée, à l’instar d’autres structures entrepreneuriales dans le monde de la santé, afin de rester aux mains des seuls professionnels libéraux de santé. Les entreprises médicales ne doivent pas tomber entre les mains de groupes d’investisseurs financiers afin d’éviter l’instrumentalisation des professionnels de santé au service des lois du profit et leur transformation progressive en salariés de ces structures."

Même épouvantail du côté des médecins qui exercent en clinique privée : «l’indépendance du praticien au regard du pouvoir administratif et capitalistique de l’établissement doit être préservée.» Quid des médecins actionnaires dans les établissements comme il en existe aussi quelques uns dans certaines maisons de santé pluridisciplinaires ? Le lecteur cherche désespérément les explications sur les dangers des hypothèses exposées mais n’en trouve point.

Alors, dans une démarche démonstrative, les vieux arguments protectionnistes et corporatistes, font un retour acrobatique : «l’entreprise médicale n’est pas une entreprise comme les autres». Et le document accouche d’explications oiseuses sur l’impossibilité pour le médecin-directeur-général, version CSMF, de répercuter les charges sur les prix.

Alors la conclusion tombe comme une évidence : «il faut donc engager une réflexion pour doter les entreprises médicales libérales d’un statut social et fiscal particulier, comme il en existe par exemple pour le monde associatif».

Monde à part

La CSMF n’a toujours pas digéré le plan Juppé qui institue un encadrement par le parlement de la rémunération des médecins et qu’elle considère comme «inacceptable et désastreuse». Elle refuse aussi que des négociations s’ouvrent avec les organismes complémentaires sur le tarif des actes dans le cadre de réseaux.

Elle réfute le rôle de l’assurance maladie dans la mise en place des plans d’éducation des patients du type PRADO organisés par la CNAMTS sans expliquer ses raisons de contester ce rôle à un assureur qui solvabilise pourtant sa clientèle.

En réalité, la CSMF ne descend pas de sa planète. Elle s’accroche à un passé révolu.

On trouve cependant dans les propositions de la CSMF quelques idées intéressantes :

  • le paiement monétique avec débit différé en lieu et place d’un tiers-payant généralisé qu’elle réfute catégoriquement
  • un honoraire de responsabilité symbolique applicable aux patients indésirables, entre autres
  • une commission conventionnelle interprofessionnelle

Mais la confédération médicale reste arcboutée sur les questions de revenus en réclamant par exemple l’affectation intégrale du produit de la taxe sur l’industrie pharmaceutique au DPC (150 millions d’euros par an), comme le prévoit la loi sur le médicament ou encore que les médecins syndicalistes soient indemnisés par la sécu (pour aller se battre contre elle).

Et pour couronner le tout, elle ne souhaite pas partager le pouvoir avec quiconque, en particulier avec les URPS qui, à ses yeux, doivent rester des structures techniques d'expertise au service de la profession.

Ite missa est.

Crédits photo : MyPharmaBlog

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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