La Lettre de Galilée

Le pavé de Door

Le Centre National d’Expertise Hospitalière (CNEH) présidé par Christian Paire, un soutier aguerri des réformes du système de santé, avait organisé vendredi dernier, devant un parterre aussi hétéroclite qu’angoissé, un colloque sur la mise en œuvre des futures ARS (agences régionales de santé). Au menu : après un exposé par Jean-Marie Bertrand rempli de cette componction si caractéristique des grands commis de l’Etat chargés d’expliquer le mode d’emploi de réformes indigestes, un échange plutôt riche entre des professionnels d’horizons opposés convaincus que, sur le terrain, le mariage entre l’assurance maladie et les services déconcentrés de l’Etat n’est qu’une question de temps.
Pour clôturer ce colloque, comme il se doit, un ring avait été dressé pour un débat gauche-droite dans la pure tradition télévisuelle française. D’un côté, Le Guen-Pigement pour le parti socialiste ; de l’autre, Paillé-Bogillot pour l’UMP, qui avaient hélas tous les quatre accroché leurs gants de boxe au vestiaire de l’Assemblée après le dernier round du débat sur le PLFSS.
Palabres consensuels sur la place des politiques dans les nouvelles instances régionales, envolées œcuméniques sur la santé publique, mais rien de rien sur la régulation des dépenses de santé, pourtant deuxième mission phare des futures ARS.Le sujet ô combien brûlant de la régulation des dépenses de santé a paradoxalement été abordé la même semaine par ceux qu’on n’écoute plus : les studieux administrateurs de la CNAMTS, réunis au sein de la Commission de Suivi des Dépenses de Santé (CSDS), qui ont mis le doigt sur les difficultés de l’assurance maladie à atteindre ses objectifs de maîtrise et ont pointé la croissance des dépenses des assurés en ALD (affections de longues durée) comme cause possible de la course en avant des dépenses.

La question des ALD ne pouvait pas trouver meilleur porte-voix que Jean-Pierre Door, inlassable jeteur de pavés dans la « mare aux canards » de notre assurance maladie.
Le rapport de la MECSS (mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale) déposé par la commission des affaires sociales de l’Assemblée le 26 novembre est plus qu’un pavé, c’est un bloc balancé dans l’océan des contrevérités, un poids lourd de 215 pages, qui fera date et qui a l’immense avantage de rafraîchir les mémoires défaillantes.
À commencer par l’histoire des ALD. Faut-il se souvenir que l’exonération du ticket modérateur date de 1945, époque où la couverture complémentaire ne touchait que 31% de la population. L’objectif du fondateur de la sécurité sociale était d’organiser une couverture universelle des risques les plus lourds entraînant des frais importants, c'est-à-dire des risques non assurables.
L’esprit initial était de faire jouer une solidarité forte entre les bien-portants et les plus malades. Aujourd’hui, 10 millions de Français ne consomment pas ou peu ; et presqu’autant sont en ALD avec une dépense moyenne de 9 à 12 000 euros par an. La solidarité joue-t-elle ? Pas totalement car, progressivement est venu s’ajouter un critère de gravité. En dehors d’une liste de 32 affections graves, pas vraiment de salut.
Le souci de médicaliser l’exonération du ticket modérateur a eu deux effets pervers :
-    Le premier a été d’éliminer tout ce qui n’est pas en rapport direct avec l’affection.  Comme s’il était facile de tracer une limite stricte entre la « maladie exonérante » et les « intercurrentes ». Philippe Seguin avait fait le ménage en 1986. Hélas, aujourd’hui, un million de personnes en ALD n’ont pas de couverture complémentaire.
-    Le second est de même nature. S’il existe des maladies plus ou moins graves, il existe aussi des traitements plus ou moins efficaces. Dans cette logique, ne rembourser à 100% que ce qui apporte un réel « service médical rendu » (SMR) n’est pas saugrenu. D’où le ballon d’essai du directeur de l’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance maladie) en juillet dernier de supprimer l’exonération pour les médicaments dits de conforts.

Le rapport de la MECSS a l’immense mérite de remettre les pendules à l’heure.
Face à l’augmentation du « reste à charge » (RAC, dont nous avons parlé dans la lettre n°28 à la suite des travaux de la Cour des Comptes) il offre une double opportunité :
- politique d’abord : celle de réhabiliter la solidarité originelle et de préparer le « bouclier sanitaire ». Toutes les maladies seraient concernées (le rapport fait état de 28 millions de personnes qui ont une maladie chronique en France) et le critère de ressources laisserait la place au critère médical.
- structurelle ensuite : celle de gérer le risque différemment. Chaque pathologie devant respectivement faire l’objet d’une mise à plat entre les organismes obligatoires et les organismes complémentaires.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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