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Le parcours du patient au coeur des nouvelles technologies

Dans le cadre des Salons de la Santé et de l'Autonomie organisé du 28 au 30 mai, j'ai eu le plaisir d'animer une conférence intitulée : "Transformer l'organisation des soins avec les technologies de l'information et de la communication (TIC) : le défi du parcours patient" (conférence plénière présidée par Philippe Burnel, Délégué à la stratégie des SI santé, Jean-Jacques Romatet, Directeur Général de l'Assistance Publique Hôpitaux de Marseille, Eric Rumeau, Directeur de la santé et de l'autonomie au Conseil Général de l'Isère, Michel Laforcade, Directeur Général de l'ARS Aquitaine et Mikel Ogueta, Sous Directeur Asistencia Sanitaria, Ministère de la santé du Pays Basque Espagnol.). Alors que les Français sont en attente des possibilités offertes par la télémédecine, que l'informatisation progresse à tous les niveaux et que les expérimentations innovantes du numérique se multiplient sur le territoire, quelles sont les freins qui entravent l'amélioration efficiente du parcours patient ?

Une informatisation en net progrès, des expérimentations foisonnantes

A l'hôpital, l’évolution de l’informatisation de l'organisation des soins devient "significative". La DGOS vient de publier en ce sens un Atlas des systèmes d'information hospitaliers (SIH), révélant que les charges d’exploitation des SIH représentent 1,5% des charges totales des établissements de santé (soit 852,0 millions d’euros) et que l’informatisation du dossier patient est quasiment achevée dans plus de 75% des 1 432 établissements interrogés.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a produit d'intéressants référentiels et travaux sur la coordination des soins autour du parcours du patient. Les expérimentations ne manquent pas pour décloisonner, grâce au numérique, les différentes stratégies de prise en charge du patient et réfléchir non plus en logique de filière de soins mais en cycle de parcours transversal afin d'éviter les ruptures et le recours à l'hospitalisation d'urgence.

Néanmoins, l'ensemble des intervenants de la table ronde s'accordait à reconnaître un blocage pour "faire système" au-delà des expérimentations. C'est le sens également des recommandations du Livre Blanc "Télémédecine 2020"  édité en avril 2013 par Syntec Numérique attendant de l'État un "soutien politique fort" permettant "d'intégrer les apports du numérique dans les projets pilotés par la CNAMTS et lancer le déploiement de "projets champions" dans plusieurs domaines thérapeutiques, sur une échelle inter-régionale ou nationale, en intégrant de nouveaux modes de financement et un cadre d’évaluation multidimensionnelle."

Le paradoxe français : proximité et télémédecine

 

La Lettre de GaliléePar ailleurs, la Fédération Hospitalière de France (FHF) a dévoilé un sondage TNS-Sofres sur les Français et l'hôpital : bien qu'attachés à la proximité géographique et financière de l'hôpital, les Français sont prêts à relever le défi des nouvelles technologies. Pour 59% des personnes interrogées, les nouvelles technologies sont une possibilité plébiscitée pour "la transmission de leurs analyses de laboratoire, prises de sang, imagerie interprétées par un professionnel de santé à distance".

C'est certainement la force collective des usagers qui permettra de dépasser les clivages et changer de paradigme. Dans les années 90, la constitution des premiers réseaux de lutte contre le Sida, institutionnalisés par Raymond Soubie en 1996, a largement reposé sur le travail d'association d'usagers. Aujourd'hui, le patient devient acteur de sa santé et la santé 2.0 pourrait faire émerger un basculement de paradigme profond.

Cependant, malgré la mise en place d'outils de gouvernance, le constat est assez pessimiste sur la vision partagée autour du parcours du patient. Cloisonnée et contradictoire, l'introduction des nouvelles technologies (NTIC) pour améliorer l'organisation des soins reste tiraillée par de trop fortes compétitions. Trop d'acteurs sont en attente pour pérenniser leur initiative innovante, constituant de fait une accumulation de "briques" et non l'élaboration d'un "système". Et dans cette complexité, l'efficience d'un parcours patient repose paradoxalement sur des recettes souvent très simples. Cela m'a rappelé le paragraphe d'Édgar Morin sur le "tournant paradigmatique"...

On entrevoit donc bien la réalité et l'ampleur de la réforme paradigmatique. Il s'agit dans un sens de ce qu'il y a de plus simple, de plus élémentaire, de plus "enfantin" : de changer les bases de départ d'un raisonnement, les relations associatives et répulsives entre quelques concepts initiaux, mais dont dépendent toute la structure du raisonnement, tous les développements discursifs possibles. Et c'est bien entendu ce qui est le plus difficile. Car rien n'est plus facile d'expliquer une chose difficile à partir de prémisses simples admises à la fois par le locuteur et l'écouteur, rien de plus simple que de poursuivre un raisonnement subtil sur des voies comportant les mêmes aiguillages et les mêmes systèmes de signaux. Mais rien de plus difficile que de modifier le concept angulaire, l'idée massive et élémentaire qui soutient tout l'édifice intellectuel.

Edgar Morin, Introduction à la pensée complexe, Seuil, 2005, pp.75-76

La crise, une rupture créatrice

 

L'exemple d'OSAREAN, la plateforme numérique de services pour le parcours du patient chronique au Pays Basque espagnol, présenté par Mikel Ogueta a été particulièrement intéressant. Dans un contexte de crise, cette innovation numérique, reposant sur une vision souple des soins et des services dirigées vers le patient, participe d'une prise de conscience dans un contexte difficile. La situation économique en crise et l'essor grandissant des maladies chroniques (80% des prises en charge du Pays basque relèvent de maladies chroniques) imposait un cadre adapté pour affiner la prise en charge, personnaliser le parcours patient et réduire au final le coût moyen des dépenses de santé (mutualisation des achats, substitution aux génériques, parcours patient optimisé plus souple et plus rapide).

S'inspirant de modèles régionaux à l'étranger, la France peut saisir l'opportunité de la crise financière pour repenser son modèle de prise en charge. Face à la chronicisation des maladies, le modèle curatif passé vole en éclat : il s'agit non plus d'agir sur la maladie elle-même mais sur l'environnement du patient. Ce changement de paradigme nécessite une prise en compte globale de l'ensemble des déterminants de santé dans le cycle de parcours du patient. Mais la coordination des professionnels de santé reste en chantier. La richesse de la loi HPST reste largement sous-exploitée : quand sera réellement déployé le principe de fongibilité asymétrique des enveloppes ? quand la coopération des professionnels permettra une réelle politique de prévention ?

D'indéniables progrès ont été réalisés mais peu sont parvenus à établir la transition de manière pérenne : il est nécessaire d'établir une table stratégique, sur l'exemple des Maia pour l'Alzheimer, afin de développer une trajectoire opérationnelle dans cette complexité. Le dernier point évoqué est celui du modèle à atteindre : souvent ambitieux, les projets NTIC, une fois opérationnels, ont d'emblée été désuets ou dépassés du fait de la durée de leur mise en place. Il s'agit plutôt de préférer une logique d'étapes en valorisant chaque réussite et innovation.

Citant Michel Crozier, décédé le 24 mai dernier, Jean-Jacques Romatet avait introduit la conférence en imputant les blocages de l'amélioration de l'organisation par les NTIC à la spécificité française décrite par le sociologue des organisations : la société "bloquée" par son "phénomène bureaucratique". Certainement que les espoirs se tournent davantage vers le leadership des régions françaises, porteuses d'innovation, et/ou vers l'élan citoyen prometteur autour de stratégies collectives.

Crédits photo : Seuil, Paul Bica.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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