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La Lettre de Galilée

L’avis du HCAAM sur la généralisation des complémentaires : prémices d’un basculement ?

Dans la foulée des premières propositions sur le financement de la protection sociale, le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie a exprimé son avis sur la généralisation de la complémentaire santé.

Décidément l’été aura été studieux. Les rapports se bousculent ; à peine l’encre des premiers est-elle sèche que les seconds s’empilent.
Règle première : ne pas se laisser distraire à la récréation par l’élève Touraine qui a griffé son petit camarade Evin.

Lire notre article : Stratégie nationale de santé : des hommes et des envieux

Règle seconde : ne pas se laisser asphyxier. L’important en effet, au-delà du sens possiblement donné aux petites phrases qui peuvent s’échapper de la pensée des rédacteurs, est de déceler les liens entre les différentes productions intellectuelles. Car au fond, les membres des « hauts conseils » et autres comités Théodule ont le même abreuvoir : la DREES, la Cour des Comptes, l’INSEE, l’IGAS, l’IRDES. La suite est une question de mots.
Le rapport du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), ce gardien inébranlable des principes de la sécu de 1945, a publié un avis le 18 juillet 2013 sur la généralisation de la couverture complémentaire santé.
Deux événements majeurs ont donné le déclic :

Une belle photographie de la situation

 

Il n’est pas inutile de souligner la qualité pédagogique de ce document puisqu’il faut patienter jusqu’à la 65ème page (sur 120) pour commencer la lecture de l’avis proprement dit et saisir la pensée profonde du Haut Conseil.

Télécharger le rapport du HCAAM

D’emblée le HCAAM précise que « si la généralisation de la complémentaire santé doit permettre une meilleure protection du risque santé pour tous, les logiques et les effets de cette couverture ne permettent pas une égalité d’accès aux soins comparable à celle de l’AMO. »
Cette constatation un brin tautologique renvoie aux diverses définitions de la solidarité données par le Haut Conseil du Financement de la Protection Sociale (HCFi-PS).

Lire notre article : Les rapports du HCFi-PS : un pré-shampoing avant la douche

Par construction, l’AMO « dont l’universalisation a été achevée avec la généralisation de la CMU en 1999 » est un risque qui repose presque à 100% sur la solidarité et qui garantit à la fois une redistribution horizontale (entre malades et bien-portants) et une redistribution verticale (des plus riches vers les plus pauvres)

Dans l’AMC, l’engagement est volontaire et la solidarité ne joue qu’entre bénéficiaires, même si l’étage complémentaire de la CMU, la CMU-C, payée par un prélèvement sur les organismes complémentaires, tempère considérablement cette assertion.

RAC

Avec objectivité, le HCAAM observe que le fameux « reste à charge », dont l’importance avait été à l’origine du concept de « bouclier sanitaire » (rapport Briet-Fragonard de 2007), n’est pas différent après l’intervention des organismes complémentaires, le RAC continuant de croître avec le revenu. Autrement dit, les complémentaires ne remboursent pas mieux les riches.
Qui plus est, les données de la DREES rappelées dans le rapport montrent que «le niveau d’effort des ménages » (c’est-à-dire la somme de la prime à payer + ce qui  reste de sa poche après remboursement) croit aussi avec le revenu.
Qui a dit que les complémentaires n’étaient pas solidaires ?

La jungle

Avec beaucoup d’objectivité et force détails, le rapport du HCAAM décrit par le menu la complexité d’un système hautement concurrentiel.
Dans les complémentaires, le client est le roi, « l’aiguillon du système », il compare, teste, change comme il lui plaît, sauf bien sûr dans les entreprises où la complémentaire santé fait partie du contrat de travail.
Conséquence : la mobilité des assurés est très forte. « Le changement d’organisme complémentaire concernerait tous les ans entre 9 et 15 % des assurés, le taux d’attrition étant plus important pour les complémentaires santé individuelles »
Comme dans tout processus assuranciel, les organismes complémentaires sont de surcroît soumis à deux contraintes supplémentaires liées à l’attitude des assurés :
- la « sélection adverse » : les personnes moins touchées par la perspective d’un risque (les jeunes) rechignent à s’assurer.
- « l’aléa moral » ou le « hasard moral » qui conduit les assurés à surconsommer pour rentrer dans leurs frais.
Côté réglementation, une autre série de limites s’impose aux complémentaires.
La loi Evin (encore lui) du 31 décembre 1989 introduit dans la couverture du risque santé des obligations qui particularisent ce type d’assurance:
- la garantie viagère qui interdit à un assureur de modifier le contrat en cas de survenue d’un mauvais risque. Le rapport apporte une précision importante : « les contrats collectifs obligatoires souscrits au niveau d’une branche ou d’une entreprise limitent cet effet d’antisélection puisque l’ensemble des salariés d’une communauté de travail est tenu d’y adhérer et que la loi Évin interdit la sélection individuelle. »
- la continuité du contrat, dans certaines limites, en cas de départ d’une entreprise ou en cas de départ à la retraite
- l’interdiction de sélection notamment par le recueil d’informations médicales lors de la conclusion d’un contrat (même si, en fin de compte, les abaques tarifaires tiennent compte de l’âge, ce qui revient au même)

 

Jeu de 7 familles

Le risque santé complémentaire est couvert par des entreprises dont le statut est radicalement différent.
- Les mutuelles dépendent du code de la mutualité, lequel code a perdu sa spécificité (fiscale notamment) en raison de directives européennes.
- Les mutuelles qui ont conservé, lors de la création de la sécu en 1945, la gestion de la partie obligatoire (les fonctionnaires, l’éducation nationale, les PTT…). La différence avec les premières ne tient qu’au fait qu’il s’agit de contrats collectifs et non de contrats individuels.
Ces deux types de mutuelles sont gérés par les représentants de sociétaires et sont affiliés à deux fédérations : la FNMF (largement majoritaire) et la FNIM
- les institutions de prévoyance (IP) d’origine patronale (il y a très longtemps) relèvent du code de la sécurité sociale (on les a appelées longtemps les « L4 » pour « livre IV » du CSS). Elles sont très liées aux caisses de retraite complémentaire (ARRCO-AGIRC), gérées paritairement par les patrons et les syndicats et affiliées au CTIP (centre technique des institutions de prévoyance)
- les sociétés d’assurance sont des sociétés anonymes à but lucratif. Régies par le code des assurances  lui même conforme aux directives européennes sur la séparation du risque « vie » et « non vie ».
- les SAM (pour « sociétés d’assurance mutuelles ») qui sont des sociétés sans but commercial
240 sociétés d’assurance et SAM sont fédérées par la puissante FFSA (fédération française des sociétés d’assurance). A noter aussi la présence sur le marché des « mutuelles sans intermédiaires » (MSI) pouvant relever aussi bien du code des banques que du code de la mutualité.
- particularité pour le monde agricole, les complémentaires sont gérées aussi bien par les MSA que par un groupement d’assurances, le GAMEX.
- enfin apparaissent sur le marché des produits proposés par les banques, les «bancassureurs», qui s’appuient sur leur réseau pour recruter des clients.
Le rapport du HCAAM décrit le fort mouvement de fusion constaté depuis une dizaine d’années. Concurrence oblige. Les assureurs santé étaient 1702 en 2001 ; ils sont 637 en 2013. Elles étaient 6000 en 1990.
Non seulement les assureurs fusionnent mais les survivants se concentrent. Il existe pour l’instant 7 groupements qui totalisent un chiffre d’affaire de près de 11 Mds d’euros.

 

Hétérogénéité

L’activité des organismes complémentaires a doublé en une dizaine d’année passant de 17,5 à 32 Mds d’euros. Le gros morceau revient aux mutuelles qui détiennent plus de la moitié du marché, les IP 17% et les assurances sont en forte croissance et occupent désormais 27% du marché.
Comme le notent très justement les auteurs du rapport, les assureurs complémentaires ne forment pas un tout homogène :
- d’abord il n’ont pas la même activité : la santé occupe 82% de l’activité des mutuelles alors que les sociétés d’assurance et les institutions de prévoyance n’y consacrent que la moitié de leurs ressources
- les mutuelles gèrent essentiellement des contrats individuels (73%) alors que le portefeuille de IP est composé à 82% de contrats collectifs.
De plus, citant une récente étude de la DREES, le résultat technique serait assez positif (surtout pour les sociétés d’assurance) mais négatif dans les IP.
Ce déficit de résultats serait non pas lié à la nature juridique de l’assureur mais au type de contrat géré.
« Quel que soit le statut de l’assureur (SA, IP ou mutuelle), les résultats techniques en santé des contrats collectifs sont systématiquement inférieurs à ceux des contrats individuels. »

 

Gendarme

Le Haut Conseil relève une asymétrie d’information entre l’assureur et l’assuré. Il faut dire que la concurrence est telle que tous les assureurs complémentaires « matraquent » l’opinion de propositions diversifiées mais souvent absconses pour les clients potentiels de contrats individuels. Le HCAAM note d’ailleurs qu’en frais de publicité, les sociétés d’assurance détiennent la médaille (4 fois plus que les mutuelles).
Cependant, « afin de pallier ces difficultés, les membres de l’UNOCAM ont signé une « Déclaration commune portant engagement de bonnes pratiques sur la lisibilité des garanties » en octobre 2010, après concertation avec les associations de malades, d’usagers du système de santé et de consommateurs. »
Le problème de la « lisibilité » des garanties offertes se pose avec moins d’acuité dans la complémentaire collective, puisque la négociation avec les assureurs se fait au niveau de l’entreprise ou de la branche professionnelle après mise en concurrence.

Pourquoi généraliser ?

A ce stade du rapport, le lecteur est frappé d’un doute hyperbolique.
Car les auteurs écrivent, chiffres à l’appui, que « La situation actuelle correspond donc à une quasi-généralisation. »
En effet, d’après une étude de l’IRDES, CMUC-C comprise, 96% de la population serait couverte.
Et les 4% restants, direz-vous ?
La même enquête de l’IRDES évalue à 1 million le nombre de personnes qui estiment ne pas en avoir besoin (les assurés en ALD notamment), l’autre million étant la population qui renonce à prendre une assurance complémentaire pour des raisons financières.

Avantages

Toutes les personnes ne pouvant pas bénéficier d’un contrat collectif recourent à un contrat individuel, par nécessité. Il sont les plus nombreux (57% hors CMU-C)
Les contrats collectifs concernent 43% des contrats (13 millions de salariés).
Eux non plus n’ont pas le choix puisque 4/5ème des entreprises imposent une complémentaire obligatoire dans le contrat de travail. Cette obligation résulte le plus souvent d’un accord collectif conclu soit au sein de l’entreprise, soit plus rarement inclus dans une convention collective de branche.
Cette situation s’explique par les avantages fiscaux qui y sont attachés. Car, en effet, le dispositif reste avantageux aussi bien pour les entreprises (exemption d’assiette des cotisations, part patronale et salariale) que pour les bénéficiaires (déductibilité de l’impôt sur le revenu).
La longue démonstration faite par les auteurs sur les avantages obtenus par les contrats collectifs nous pousse à nous interroger sur son intention.
- Les contrats collectifs coûtent moins cher et les garanties offertes sont meilleures.
- Le nombre de contrats collectifs croît avec la taille de l’entreprise.
- les bas salaires sont moins bien couverts que les gros
- la participation de l’employeur n’est pas uniforme : 17% des entreprises paient tout, 80% des entreprises versent un forfait, 13% participent de manière proportionnelle au revenu
Que faut-il en déduire ?
Sans doute que la généralisation prévue par le Gouvernement entraînera des règles d’harmonisation probablement nombreuses.
On peut s’interroger aussi, à cet endroit du rapport, sur le télescopage avec les conclusions du Haut Conseil du Financement de la Sécurité Sociale qui place dans son collimateur, sur la lancée de la Cour des Comptes, les « niches sociales » dont ces exonérations font partie.
Or, le HCAAM évalue le coût de la généralisation pour l’Etat de 1,5 Mds à 2 Mds d’exemption de recettes.

Rebattre les cartes

La loi du 14 juin 2013 a déjà dicté des règles minimales (prise en charge par l’employeur d’au moins 50% de la cotisation, portabilité en cas de licenciement) laissant aux partenaires sociaux le soin de régler le reste, la généralisation étant prévue pour le 1er janvier 2016.
L’extension de la couverture collective concerne 2,4 millions de personnes : 400 000 qui ne sont actuellement pas couvertes et 2 millions qui sont en fait des transferts de contrats individuels vers des contrats collectifs.
Le rapport ne fait pas de commentaires sur l’impact géopolitique de cette réforme. Car, le changement de contrat impliquera nécessairement un changement d’assureur. La propension des entreprises pour les IP (souvent sous la pression des syndicats) entraînera un inéluctable glissement de la clientèle des mutuelles vers les institutions de prévoyance et, dans une moindre proportion, vers les sociétés d’assurance.
Il restera aux contrats individuels quelques « bons risques » comme les étudiants, les indépendants, mais aussi les moins bons comme les retraités, les chômeurs de longue durée et les emplois précaires exclus de la CMU-C.

 

Basculement ?

Le HCAAM ne paraît pas convaincu de la pertinence de cette généralisation. Les longs développements sur la CMU-C dans plusieurs endroits du rapport confirment son inquiétude de voir se creuser de nouvelles inégalités.
Les chapitres sur la gestion du risque et sur le souci de mieux articuler l’activité des assureurs complémentaires avec celle des caisses d’assurance maladie confirme son attachement à une politique de contraction des dépenses plutôt qu’à une refonte du système qui conduirait à entailler l’édifice de 1945 (ce sont les dernières lignes de la conclusion)
Or, la conjonction d’une politique visant à pérenniser le financement de la protection sociale, que le Haut Conseil du Financement de la Protection Sociale s’évertue à clarifier, et la volonté d’une généralisation de la couverture complémentaire par le biais des entreprises (dont la compétitivité fait l’objet d’une attention inattendue) rende l’équation bien difficile.
On peut comprendre que le HCAAM balaie d’un revers de manche l’hypothèse d’une gestion concurrentielle telle que l’envisage l’Institut Montaigne. Il est plus difficilement compréhensible que le même sort soit réservé à l’hypothèse d’une séparation du gros risque et du petit risque, dont aucune étude médicale sérieuse n’a démontré l’infaisabilité.
Plus étonnant encore est cette fin de non recevoir de 5 lignes sur le bouclier sanitaire qui pourrait servir pourtant de base à une réflexion sur une remise en ordre des ALD.
Le basculement n’est pas pour demain.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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