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Pour l’avenir de la santé, les propositions du CNOM

Le Conseil National de l’Ordre des médecins a publié mardi 26 janvier dernier 10 propositions pour réformer le système de santé au sein d'un Livre Blanc. L’objectif est "d'alimenter le débat public et les programmes politiques des prochaines échéances électorales dans la perspective d'aboutir à la construction d'une réforme de santé ample et partagée". 

Quand la contestation de la rue et la véhémence des Cerbères syndicalistes n’aboutissent pas, place au monde des idées. Et avouons que le document est plutôt bien ficelé : pendant 4 mois, 35 000 médecins ainsi que 4060 individus représentatif de la population française "Grand Public" interrogés en ligne, des interviews des acteurs-clé du système de santé (agences, institutionnels, Assurance maladie, complémentaires, usagers, établissements, syndicats, Ordres), une mise en page alléchante et faisant la part belle aux verbatim.
Il en ressort trois grandes priorités :

  • Simplifier l’organisation territoriale des soins avec une gouvernance partagée entre acteurs et usagers ;
  • Alléger et décloisonner l’exercice professionnel des médecins pour dégager du temps médical et renforcer la mobilité professionnelle ;
  • Ouvrir et professionnaliser la formation initiale et continue des médecins.

Ainsi, la consultation des acteurs de la santé ont fait émerger huit thèmes majeurs : l’accès aux soins, la gouvernance et le financement, la coordination territoriale, le parcours de soins, les relations médecins-patients, les modes et modalités d’exercice, les parcours et perspectives de carrière, la formation initiale. On a un peu de mal à suivre le cheminement de pensée dans le florilège des verbatim. Heureusement les dernières pages organisent une synthèse en forme de propositions.

Extraits

"Annie Podeur, du Cese, regrette la centralisation toujours très forte du système de santé et relève notamment que "le fonctionnement des Agences régionales de santé (ARS) n’est pas déconcentré, tel que le prévoyait pourtant la loi HPST". Elle suggère de passer d’un Ondam à un Ordam (régional)" pp.10-11.

"Jérôme Marty, président de l'UFML réclame que soignants et patients pèsent pour moitié dans les décisions de santé et propose de "créer un conseil de la médecine libérale qui, une à deux fois par an, regrouperait l’Ordre des médecins, les URPS, les syndicats et la FHP, pour imposer la feuille de route de la médecine libérale et constituer un vrai contre-pouvoir face aux ARS". Pour son homologue Éric Henry, du SML, "les URPS étaient avant des organes techniques. Elles doivent devenir plus politiques au sens régional et relayer les projets libéraux auprès des ARS pour obtenir des financements " p.11

Sur les inégalités territoriales, "les médecins et leurs représentants ne doivent pas oublier qu’ils sont prescripteurs de dépenses publiques et que cette situation leur donne une responsabilité particulière", estime Nicolas Gombault, directeur général du Sou Médical (groupe MACSF). Pour Philippe Ulmann de la Cnamts, "on peut se demander si les médecins finiront par s’engager dans la régulation géographique du conventionnement, alors que la plupart des professions de santé s’y sont engagées (ou vont le faire), avec en miroir des aides à l’installation en zone déficitaire. De toutes les façons, cela ne pourrait se faire qu’à l’issue d’un accord de toutes les parties et dès lors qu’il y aurait un support législatif, ce qui n’est pas le cas à ce jour". Pour Éric Henry du SML, "de nombreux médecins, notamment seniors, sont prêts à devenir mobiles régulièrement pour aller travailler dans les zones sous-dotées, permettant à de jeunes consœurs et confrères d’assurer la continuité de leur cabinet senior".

L'idée pourrait être de dresser un "état des lieux des besoins de santé pour chaque périmètre territorial donné" et une étude sur l’offre actuelle qui pourrait être réalisée dans le cadre d’une concertation entre les différents ordres professionnels.

Côté hôpital, "les CHU sont les oubliés de la loi Touraine et de la réforme territoriale. Ils doivent être obligatoirement associés aux GHT, notamment sur les activités de recherche et de formation, pour éviter une bunkérisation territoriale avec une concurrence entre de gros hôpitaux pivots et les CHU. (...) Pour l’heure, excepté la co-utilisation du plateau technique en imagerie médicale, les coopérations public-privé ne marchent pas bien selon Lamine Gharbi, le président de la FHP. Alain Jacob, de l’INPH, ajoute que les multi-sites n’ont pas fonctionné : "Ne faudrait-il pas plutôt développer des systèmes d’information communicants ?" Le SML défend pour sa part la création de plateformes d’appui, comme en Franche-Comté (Arespa), avec des moyens et services conséquents, une coordination des acteurs du soin et des possibilités accrues de maintien des patients à domicile. En outre, argumente son président, Éric Henry, "la création de plateformes d’appels territoriales permettra à des médecins libéraux dédiés de pratiquer certaines consultations par téléphone. Les économies générées seraient reportées sur une prise en charge physique valorisante des pathologies lourdes." p.13

"L’absence de coordination entre l’hôpital et la médecine de ville génère aussi de sévères dysfonctionnements dans le parcours de soins. "Comment accepter que 60 % des médecins traitants ne sachent pas que leurs patients ont été hospitalisés et que 75 % d’entre eux ne sachent pas qu’ils sont sortis de l’hôpital ? ", s’interroge Véronique Cazals de la FFSA. Résultat, selon Claire Compagnon, de l’Oniam : "Rien n’est fait, par exemple, pour la prise en charge de la douleur d’un malade opéré qui rentre chez lui". Même si "l’accompagnement à domicile après une maternité via le Prado est un vrai progrès pour les patientes et les sages-femmes", indique Marie-Josée Keller, présidente de l’Ordre national des sages-femmes. A contrario, "cet accompagnement a considérablement réduit les consultations de rééducation périnéale chez les masseurs-kinésithérapeutes, en raison d’une orientation quasi systématique vers des sages-femmes", constate Pascale Mathieu, la présidente de leur Ordre." p.14

"De nombreux acteurs exhortent à une nouvelle donne concernant les modes d’exercice médical. "La médecine individualisée est en fin de vie, il faut développer une médecine de groupe, physique ou virtuelle", assure Gérard Raymond, de l’AFD. "Le coût de la non-observance et l’évolution actuelle des technologies imposent une révolution de l’exercice médical en cours et une évolution très forte du lien entre les professionnels", abonde Claire Compagnon, de l’Oniam. Bernadette Devictor, de la Conférence nationale de santé, préconise "le remplacement du modèle libéral individuel par des cabinets coopératifs avec une mutualisation des tâches administratives et une meilleure répartition des créneaux horaires. Cela permettrait une coopération avec les établissements de soins et une responsabilité partagée des professionnels de santé au regard de la prise en charge des patients.(...) la décharge des tâches  administratives a été un puissant facteur de réussite dans certaines expérimentations de coordination voire de regroupements des professionnels de santé." p.15-16

"Nicolas Gombault, pour le Sou médical-MACSF, déplore que les transferts de compétences des médecins vers d’autres professionnels de santé prévus dans la loi HPST n’aient pas donné les résultats escomptés. Il appelle à "alléger les contraintes de toutes sortes qui pèsent sur les médecins généralistes et à favoriser les maisons de santé pluridisciplinaires, même si on peut s’interroger sur l’interventionnisme de l’État dans leur organisation". Pascale Mathieu, de l’Ordre des masseurs-kinésithérapeutes, déplore "les situations de concurrence déloyale créées par les maisons de santé à l’égard des kinés déjà installés". Même constat pour les sages-femmes libérales : "Elles peuvent perdre près de 30 % de leur chiffre d’affaires, lorsqu’une maison médicale voir le jour à proximité", affirme Marie-Josée Keller, la présidente de l’Ordre." p.16

Certains acteurs proposent une "diversification des modes de rémunération" comme le font d'autres spécialités ou des "forfait structure", pour ceux qui travaillent avec un secrétariat partagé et des outils informatiques communicants, même si, sans surprise, "l’augmentation sensible du tarif de la consultation reste une revendication forte de tous les syndicats de médecins libéraux." (p.17)

Concernant l'attractivité de la profession, "cette question se pose aussi dans les établissements hospitaliers, selon le Pr Moulin, représentant les CME de CHU : "On fait poireauter des jeunes dans des postes des praticiens contractuels, qui finissent, à bout de patience, par quitter l’hôpital. C’est à eux qu’il faut s’intéresser et non aux praticiens hospitaliers arrivés au dernier échelon." Lamine Gharbi, de la FHP, a le sentiment que "les médecins sont souvent désabusés, alors que rien ne peut se faire sans eux. Il faut revaloriser leur rôle." p.18

"La France ne fait-elle pas fausse route, en encadrant la formation continue de l'ensemble de la profession ? Les Anglo-Saxons ne se concentrent que sur les 5 % de mé- decins dits déviants et laisse toute marge de manœuvre aux 95 % restants (...) Claude Leicher, pour MG France, souhaite que le DPC soit "sorti des mains de l’administration française". p.18-19

Sur la formation initiale, de nombreuses idées sont proposées. Mais pour le Dr Émilie Frelat, du SNJMG, tout cela "ne changerait rien au fait que les derniers postes choisis sont ceux de médecine générale"... p.19

Les 10 propositions du CNOM

Simplifier l’organisation territoriale des soins avec une gouvernance partagée entre acteurs et usagers

1. METTRE EN PLACE UN ÉCHELON TERRITORIAL UNIQUE POUR AMÉLIORER LA COORDINATION DES SOINS
  • Assurer la coordination et l’efficience des soins au sein du Bassin de proximité santé
  • Regrouper les acteurs et moyens de santé au sein du Bassin de proximité santé sur le principe du volontariat
2. INSTAURER LA DÉMOCRATIE SANITAIRE À TOUS LES NIVEAUX TERRITORIAUX
  • Créer un comité de pilotage du Bassin de proximité santé pour guider l’action locale en fonction des besoins
  • Créer un comité d’effecteurs du Bassin de proximité santé pour assurer la coopération entre les acteurs
  • Créer un comité régional de pilotage des projets de santé territoriaux
  • Créer un comité stratégique national pour définir les grandes organisations du système de santé
3. CRÉER UN PORTAIL D’INFORMATION UNIQUE ENTRE ACTEURS DE SANTÉ ET USAGERS AU NIVEAU DE CHAQUE BASSIN DE PROXIMITÉ SANTÉ

Alléger et décloisonner l’exercice professionnel des médecins

4. REDONNER DU TEMPS MÉDICAL AUX MÉDECINS
  • Libérer la profession du poids administratif
  • Faciliter l’accès de la profession aux systèmes d’information
5. METTRE EN PLACE UN SYSTÈME SOCIAL PROTECTEUR ET UN MODE DE RÉMUNÉRATION VALORISANT POUR TOUS
  • Instaurer une couverture sociale unique pour tous les médecins
  • Préserver les droits sociaux des médecins lors d’un changement d’exercice
  • Diversifier les modes de rémunération pour reconnaître la mission de santé publique des médecins, indépendamment de leur mode d’exercice
  • Réévaluer les rémunérations des médecins
  • Reconnaître les acquis de l’expérience dans la rémunération des médecins
6. PROMOUVOIR ET FACILITER LES COOPÉRATIONS INTER ET INTRA-PROFESSIONNELLES
  • Permettre aux médecins d’améliorer la coordination des soins
  • Favoriser la mobilité entre la médecine de ville et l’hôpital
  • Favoriser les rapprochements physiques ou virtuels des médecins libéraux et des autres professionnels de santé
7. SIMPLIFIER LES RELATIONS AVEC LES ORGANISMES GESTIONNAIRES
  • Désigner un interlocuteur unique pour les médecins et les usagers
  • Supprimer le caractère obligatoire du tiers-payant

Ouvrir et professionnaliser la formation des médecins

8. RÉFORMER LE NUMERUS CLAUSUS ET LA PACES POUR UNE MEILLEURE ADAPTATION AUX BESOINS DES TERRITOIRES
  • Fixer le numerus clausus en fonction des capacités de formation des universités et des besoins des territoires
  • Mettre en place un socle commun à toutes les professions de santé en première année
  • Créer un « portfolio » étudiant dès la deuxième année d'études
  • Accorder aux étudiants en médecine des équivalences vers d’autres filières universitaires sur le principe du système LMD (Licence, Maîtrise, Doctorat)
9. RÉGIONALISER LA FORMATION INITIALE ET RENFORCER LA PROFESSIONNALISATION DU DEUXIÈME CYCLE À L’INTERNAT
  • Remplacer les épreuves classantes nationales (ECN) par des épreuves classantes interrégionales (Ecir)
  • Renforcer la professionnalisation des études
  • Poursuivre et compléter le « portfolio étudiant »
  • Créer un nouveau « parcours post-DES de territoire », pour inciter l’exercice volontaire dans les territoires sous-médicalisés
10. RENFORCER LA FORMATION CONTINUE PAR LA RECERTIFICATION
  • Introduire une recertification tous les six ans,pilotée par l’Ordre des médecins
  • Développer un DPC fondé sur des modules de compétences transversaux communs à plusieurs spécialités

 

Crédits photos : walknboston.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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