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L’Assurance maladie veut économiser 2 Md€ en 2018

Dans un rapport provisoire des Charges et Produits pour 2018 que nous avons pu nous procurer, l'Assurance maladie projette d'économiser 2 Md€ en 2018. Comme chaque année, la CNAMTS dévoile au travers de 200 pages documentées ses propositions pour tenir les objectifs d'économies : priorité au virage ambulatoire, à la maîtrise médicalisée des prescriptions,  au prix du médicament et à l'innovation.

Les dynamiques de croissance des pathologies

Dans son rapport provisoire, la CNAMTS analyse les dépenses liées à certaines pathologies. Les dépenses d’assurance maladie pour le cancer du sein actif sont en "forte progression" en 2015 (+6,7% par rapport à 2014). Un taux d’évolution "très supérieur" à 2012- 2015 (+3,9% en moyenne annuelle) en raison de la hausse des coûts de traitement (+4,2 %), deux fois la tendance observée entre 2012 et 2015 (+2,2 %).

En 2015, 3,8 millions de personnes ont été prises en charges pour au moins une maladie cardio- neurovasculaire pour 13 Md€. Le coût moyen de la maladie baisse malgré une augmentation des effectifs. À cela, plusieurs facteurs d'explications : le premier est la baisse du prix des médicaments (notamment le Plavix) mais également une meilleure prise en charge en ambulatoire de cette maladie. "La baisse des dépenses moyennes de séjours hospitaliers MCO (- 5 %) couplée à l’augmentation des dépenses de soins infirmiers (+14 %) peut être le signe d’un virage ambulatoire."

Par ailleurs, le coût du diabète baisse pour la deuxième année consécutive malgré une augmentation toujours constante (+2,8 % entre 2014 et 2015 ) des diabétiques pris en charge. En 2015, ils étaient près de 3,1 millions de personnes étaient traitées pour diabète, pour le seul régime général, soit 5,4 % de la population. La dépense totale est en augmentation (6,8 Md€) mais les dépenses moyennes par personne sont en baisse, "essentiellement en raison de la baisse observée sur le poste médicament".

Pourtant, la CNAMTS alerte sur l'effet démographique de ces pathologies. "Les 5 pathologies pour lesquelles les projections montrent la croissance d’effectifs les plus importantes sont :

  • les maladies cardio-neurovasculaires, avec un peu plus de 600 000 malades supplémentaires,
  • le diabète, avec 455 000 malades supplémentaires,
  • les maladies respiratoires chroniques,
  • les maladies psychiatriques
  • et le groupe « maladies inflammatoires, rares ou VIH ou SIDA »

 

Les maladies chroniques prendront de plus en plus de poids dans les dépenses de santé. "Les effectifs de personnes ayant une consommation significative de soins en lien avec une pathologie, un traitement ou une hospitalisation vont continuer à croître entre 2015 et 2020. Ainsi, d’ici 2020 près de 580 000 personnes supplémentaires vont rejoindre les rangs des 26 millions d’individus qui rentrent aujourd’hui dans cette catégorie." Néanmoins, cette augmentation sera moins prononcée que précédemment "allégeant ainsi un facteur de pression sur les dépenses de santé".

En 2018, l’Assurance Maladie mènera ses propres actions pour générer 1,94 milliards d’euros en 2018.

Le virage ambulatoire permettrait de dégager 470 M€ d'économies, la maîtrise médicalisée des prescriptions 750 M€, la pertinence et bon usage des soins 510 M€ et la lutte contre la fraude 210 M€. "Le développement des prises en charges chirurgicales en ambulatoire est un des volets prioritaires en 2018 dans la continuité des orientations mises en œuvre depuis 2010. L’objectif de taux de chirurgie ambulatoire est fixé en 2017 à 57,6 % dans le cadre du plan triennal."

Lire : Dépenses de santé en France : les remèdes choc de la Cour des Comptes

La Lettre de Galilée

Pour tirer pleinement partie du virage ambulatoire, il faut également maîtriser davantage l’augmentation des dépenses de ville : l’exemple des soins infirmiers

Si l’augmentation des dépenses sur certains postes ambulatoires signe une augmentation des prises en charge en ville, cela ne signifie pas pour autant que la totalité de cette augmentation soit pertinente et corresponde à une réponse à un besoin réel. Les soins infirmiers en ville font partie des postes de dépenses qui traduisent cette intensification des prises en charge ambulatoire.

La CNAMTS avait mis en évidence en 2013 que l’évolution de ce poste de dépenses avait été portée entre 2006 et 2011 par la démographie très dynamique de cette profession, générant une augmentation importante du recours aux soins, mais également par le vieillissement de la population. L’évolution constatée entre 2012 et 2016 reste très dynamique, avec une croissance moyenne annuelle du nombre d’actes entre 4 et 5 %, sur une pente tout de même moins forte que précédemment.

Par rapport à l’évolution 2006-2011 on constate un effet démographique (taille de la population et vieillissement) moins important. L’effet de recours aux soins demeure important mais plus modéré entre 2012 et 2016, et agit de manière inverse entre et les actes infirmiers spécialisés (AIS) et les actes médicaux infirmiers (AMI). Les AIS concernaient en 2015 une population beaucoup moins nombreuse que les AMI (0,7 millions de personnes contre 10 millions), plus âgée (79,5 ans contre 60 ans en moyenne) et quasi-systématiquement atteinte d’au moins une pathologie (91 % des patients), principalement une maladie cardio-neurovasculaire chronique, ou une maladie neurologique ou dégénérative.

La croissance de ces actes était principalement portée par un effet taux de recours, c’est-à-dire par l’augmentation du nombre de patients. On peut donc penser qu’une part de cette augmentation correspond à la réponse à un besoin réel et à une augmentation du nombre de personnes prises en charge à domicile Le nombre d’actes AIS réalisés par une IDE est cependant fortement corrélé à la densité d’offre sur le territoire : plus la densité est forte plus le nombre d’actes AIS réalisé par les IDE est important, alors que le nombre d’actes AMI réalisé diminue. Ce constat, identique à celui porté en 2013 qui avait conduit à la mise en place de mesures de régulations démographiques illustre le fait qu’une partie de l’évolution de l’activité semble davantage liée à un effet d’offre qu’à la réponse à des besoins nouveaux.

Pour les AMI, le profil pathologique est plus éclaté, seuls 51 % des patients ayant au moins une pathologie. Ceci est dû notamment à ce que de nombreux soins de ce type sont consommés au décours d’une hospitalisation ponctuelle. Les actes étaient en revanche plus concentrés que pour les AIS, puisque les 5 % des patients les plus consommateurs concentraient 80 % des actes AMI alors qu’ils ne regroupaient que 20 % des actes AIS.

Les pathologies ou traitement qui concentraient le plus les actes sont les hospitalisations ponctuelles, les traitements psychotropes, les pathologies cardio-neurovasculaires et surtout le diabète insulino-traité.

Cette concentration explique que la croissance du nombre d’AMI entre 2012 et 2016 ait été beaucoup plus portée par l’intensification du recours (11,1 %) que par le taux de recours (3,7 %). En d’autres termes, plus que le nombre de patients suivis, c’est le nombre d’actes par patient qui a augmenté. La nomenclature ne permettant pas de juger de la pertinence des actes réalisés, on ne peut exclure qu’une partie de cette évolution réponde à un besoin objectif. Il est cependant très probable qu’une autre partie de cette intensification soit également induite par l’offre.

On voit sur cet exemple que si l’évolution des soins de ville correspond en partie à une réponse aux besoins de la population dans le cadre du virage ambulatoire, elle répond également à des effets liés à l’offre de soins et à sa structuration, indépendamment des besoins. La mise en place de mécanismes et d’organisations qui favorisent la réponse aux besoins et limite les effets liés à l’offre constitue donc un enjeu de premier ordre pour assurer une croissance raisonnée de l’offre de ville dans le cadre du virage ambulatoire.

Dans son rapport, la CNAMTS complète ses  propositions avec des pistes complémentaires notamment la volonté d'accélérer le virage ambulatoire en renforçant l'organisation des structures de soins primaires (pp.96-98); repenser le modèle de fixation des prix des médicaments (p.144-150); soutenir l'innovation par le biais d'un fond national d'appui à l'innovation pris sur l'ONDAM (p.174). L'objectif est de favoriser l'innovation organisationnelle.

Les 30 propositions de l'Assurance maladie pour 2018

  1. Poursuivre et développer les mesures valorisant la coordination dans le champ des conventions monoprofessionnelles
  2. Soutenir et accompagner le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et des centres de santé
  3. Favoriser et encourager la coordination au travers du travail en équipe pluriprofessionnelle pour l’ensemble des professionnels de santé libéraux
  4. Généraliser l’utilisation des outils et systèmes d’information pour la coordination et la prise en charge des patients
  5. Déployer l’usage et le recours de la télémédecine sur tout le territoire et pour une majorité de professionnels de santé
  6. Favoriser les transferts de compétences et les pratiques avancées entre les professionnels de santé
  7. Expérimenter de nouveaux modèles organisationnels et de financement pour renforcer la structuration des soins primaires
  8. Etendre le domaine d’application des seuils pour l’activité de chirurgie
  9. Développer des outils permettant de régulation les flux entrant aux urgences
  10. Réaliser des études pharmaco-épidémiologiques pour mieux appréhender le phénomène de la mauvaise observance
  11. Favoriser le développement de l’éducation thérapeutique du patient en ville
  12. Elaborer des recommandations sur le parcours de soins du malade épileptique
  13. Faire évoluer les conditions permettant l'accès à une expertise neurologique pour le diagnostic de l’épilepsie
  14. Promouvoir des organisations territoriales répondant mieux aux besoins des patients épileptiques
  15. Renforcer le rôle des centres spécialisés de l’obésité dans le suivi des patients et créer un forfait pour le suivi post-opératoire
  16. Mettre en place en lien avec les sociétés savantes un registre « chirurgie bariatrique »
  17. Instaurer un seuil d’activité minimum pour les centres de chirurgie de l’obésité
  18. Réaliser une campagne de sensibilisation sur la maitrise de la résistance aux antibiotiques en EHPAD
  19. Mesurer le recours aux urgences de résidents en EHPAD
  20. Amplifier les actions de l’Assurance Maladie sur les inégalités sociales de santé, la santé des enfants et des jeunes, et les addictions (tabac et alcool)
  21. Adapter les modalités de fixation des prix à la dynamique des médicaments innovants
  22. Mettre en œuvre dans des régions pilotes un financement forfaitaire à l’épisode de soins pour l’arthroplastie de la hanche
  23. Modéliser un forfait à l’épisode de soins sur d’autres types de chirurgie ou de prise en charge en médecine
  24. Créer un fonds national de soutien à la diffusion de l’innovation organisationnelle en santé
  25. Définir un cadre juridique générique pour les innovations organisationnelles
  26. Mettre un place un dispositif d’appui aux innovations organisationnelles
  27. Mettre un place un dispositif d’évaluation des innovations organisationnelles
  28. Identifier et sanctuariser le montant consacré à la recherche en services de santé
  29. Définir des objectifs de recherche nationaux prioritaires avec l’ensemble des financeurs et aligner les appels à projet de recherche sur ces objectifs
  30. Stimuler et contribuer à l’enrichissement de la capacité de recherche en services de santé
Crédits photos : Peter Linke

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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