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La Lettre de Galilée

L’archidémago rapport Archimbaud

Commandé par le Premier Ministre en mars 2013 à la sénatrice Aline Archimbaud, le rapport « l’accès aux soins des plus démunis : 40 propositions pour un choc de solidarité » répond… à côté.

La commande était pourtant claire : il s’agissait « d’établir les raisons pour lesquelles les personnes malades se détournent des prestations auxquelles elles peuvent prétendre ». Visés expressément par la feuille de route : l’accès à la complémentaire santé (ACS), la Couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) et l’aide médicale aux personnes en situation irrégulière (AME), trois dispositifs boudés par leurs bénéficiaires.

On s’attendait, au minimum, à quelques explications sur l’inaccessibilité. Que nenni ! Le rapport empile des réponses convenues, des affirmations non fondées, des solutions approximatives qui vont toutes dans le sens du poil d’un électorat qui érige la lutte contre l’inégalité en véritable religion.

Démago à gogo

La première ligne de la préface donne le ton : « des centaines de milliers de nos concitoyens se voient refuser l’accès aux soins… ».
« Se voient refuser » : l’intention accusatoire n’échappe à personne.
Juste après, isolée entre deux interlignes pour bien la mettre en exergue, une phrase hyperbolique qui se jette à vos yeux comme une évidence : « Il y a le mur de l’argent… »
Et comme bien sûr, vous n’avez pas encore tout compris, on vous parle alors de « stigmatisation des chômeurs », de la vilaine administration qui se mobilise contre la « triche sociale », de ces fonctionnaires sûrement psychopathes qui rognent sournoisement, à coups de circulaires, l’édifice de la couverture universelle.
« Cette offense à la cohésion nationale et cette déchirure profonde du lien social… » glose la sénatrice avec des relents de guerre civile, est la seule cause des difficultés d’accès aux soins des plus démunis. La réalité dit-elle, est celle d’un « parcours du combattant », « dans un système qui semble ne pas avoir été conçu pour ces personnes et où la lutte contre la fraude a pris ces dernières années une importance démesurée au regard des enjeux financiers. »

Y-aurait-il, embusqués derrière les guichets désuets de la sécurité sociale, quelques activistes du front national appliqués à faire régner un climat de terreur.
Ainsi lit-on à la page 57 : « Le climat de suspicion généralisée qui en résulte est désastreux : le système semble tourné, et toutes les énergies mobilisées, vers la chasse aux fraudeurs, plutôt que vers la recherche des bénéficiaires des droits et la lutte contre le non recours. Il est par exemple frappant d’entendre la CNAMTS se féliciter des possibilités d’échanges avec les CAF et la direction générale des finances publiques, et envisager une diversification de ces échanges, notamment au moyen des signalements par les URSSAF des ressources dissimulées. »

On y lit un peu plus loin : « Des travailleurs sociaux ont fait part à la mission de l’existence dans certaines caisses primaires « d’entretiens ‘’piégeants’’ et de l’initiative prise par certaines associations d’organiser des séances de coaching … » pour les éviter.

Même si Frédéric Van Roekeghem ne fait pas dans la dentelle, la probabilité que des consignes spécifiques aient pu être données dans ce sens est infime. D’ailleurs la mission Archimbaud ne fait pas référence au rapport de contrôle de la CNAMTS (données 2010) dans lequel on y découvre que les fraudes à la CMU, CMU-C et AME ne représentent que 0,5 % de la masse des sommes récupérées (page 24). Non ! Les agents de la sécurité sociale ont d’autres chats à fouetter, les 2/3 des cibles étant les établissements et les professionnels de santé.

Tentations généralisatrices

La sénatrice dénonce la discrimination dans l’accès aux soins mais le rapport discrimine les sources scientifiques sur le sujet pour ne retenir que celles qui soutiennent son acharnement. Sûrement irréprochables, les deux collaborateurs de l’étude, Hubert de Beauchamp et Marine Tondelier, prennent le soin de citer les études de la DREES et de l’IRDES, en particulier la thèse de Caroline Despres, sur le renoncement aux soins pour ne retenir que les arguments propices à soutenir l’idée que les problèmes ne naissent que d’une attitude délétère des administrations publiques et du corps médical, ce dernier, pour le coup, étant accusé de tous les maux.
Or, le renoncement aux soins est un phénomène complexe qui ne se résume pas à quelques raccourcis avantageux. L’étude de Caroline Despres montre en particulier que le renoncement ne vise pas seulement les catégories les plus démunies mais toutes les couches de la population.
A partir d’une enquête réalisée en Ile-de-France sur les populations démunies, il apparaît (page 29) que les raisons financières ne rentrent que pour 15% dans les motifs du renoncement, à égalité avec « les autres soucis et le manque de temps ». La complexité des procédures et le délai d’attente ne comptent respectivement que pour 1,4% et 2%, de quoi tempérer les salves de la sénatrice sur l’accueil supposé antisocial du personnel de la sécurité sociale. On retiendra par exemple cette explication : « À niveau socio-économique comparable donc, l’écart entre les attentes de soins médicaux et l’accès aux soins effectif peut parfois être perçu comme une frustration qui semble s’exprimer plus fréquemment chez les personnes exprimant des perceptions négatives de leur niveau socio-économique et de la santé en général, ayant connu des trajectoires de vie difficiles, isolées socialement et/ou ayant une forte attente et demande de soins. »

On revient ici aux fondamentaux de la sociologie médicale : la part du contexte socioculturel, l’attitude des populations face à la vie, au système de soins, au danger, à la mort, apparaît bien comme un ensemble de données trop souvent évacuées en raison de leur complexité au profit de facteurs plus accessibles aux acteurs politiques.

Réquisitoire, réquisitions

On assiste alors à un étalage indigeste de mesures à l’emporte-pièce. Même si la combinaison des facteurs de renoncement milite en faveur d’une meilleure coordination des politiques publiques et d’un renforcement du travail social sur le terrain, la voie la plus facile est de taper sur les lampistes. La méthode dite de testing érigée en outil infaillible de l’épistémologie sociale dans les sondages de UFC-Que choisir ? de Médecins du Monde ou encore du CISS, sert alors de support à la dénonciation « de comportement méprisant ou humiliant du professionnel » (page 40).

Les quarante propositions découlent pour la plupart d’a priori parfois en décalage brutal avec les quelques démonstrations pourtant parfois solidement étayées du rapport. La sénatrice propose d’envoyer les agents des caisses primaires en prison, non pas pour défaut aggravé de gentillesse, mais pour y tenir permanence, avec leurs collègues des centres sociaux action sociale (CCAS).
Autre mesure qui ne manquera pas d’interpeler le directeur des ressources humaines de la CNAMTS : « redéployer des agents des caisses primaires d’assurance maladie vers l’accompagnement personnalisé des personnes les plus fragiles ».
Et aussi « généraliser le tiers payant intégral pour l’ensemble de la médecine de ville ».
C’est dans le PLFSS 2014.
On y trouve également un soutien appuyé aux centres de santé mais rien sur les initiatives prises par les médecins généralistes.
Dans la proposition n° 30, le rapport propose de « reconnaître le « testing » comme élément d’étude et d’évaluation… ». No coment.
En dépit des règles sur lesquelles repose notre assurance maladie, le rapport propose que les actes de soins prescrits par les médecins scolaires et les médecins exerçant dans les services de protection maternelle et infantile (PMI) soient remboursés par la sécurité sociale. Pourquoi pas la médecine du travail alors ? Beau mélange de dispositifs qui n'ont pas la même vocation.

Enfin on notera que le rapport propose une commission départementale de l’accès aux soins, adossée aux « conférences de territoire » des agences régionales de santé. En oubliant de préciser que la plupart des ARS n’ont pas attendu Madame Archimbaud pour intégrer la question de l’accès aux soins dans leur plan stratégique.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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