La Lettre de Galilée

La transparence … du plomb

De quoi parler sereinement quand le débat sur H1N1 devient politiquement inflammable ? Quand la Commission des Comptes de la Sécu confirmera après-demain le déficit prévisionnel abyssal des exercices 2009 et 2010 ? Quand la polémique sur le CAPI dynamite la flamme vacillante de la Convention médicale ? Ou quand la France médicale attend cette fumée blanche à la cheminée de l’Élysée qui fera savoir urbi et orbi que sont enfin désignés les futurs Curés d’ARS ?

D’un sujet à peine moins polémique et qui, heureusement, commence à sortir de cette discrétion où l’avait confiné l’inflation des questions diverses traitées dans HPST, en fait cet obscur article 57 qui prévoit que « Lorsque l’acte ou la prestation inclut la fourniture d’un dispositif médical, l’information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix d’achat de chaque élément de l’appareillage proposé, le prix de toutes les prestations associées, ainsi qu’une copie de la déclaration de fabrication du dispositif médical ».

Les chirurgiens-dentistes, et ils ont raison, ont pris cette disposition pour une pierre dans leur jardin, mais elle vise aussi bien tout autre type de prothèse (hanche, genou, orthèse auditive, …). C’est Le Parisien d’hier qui a allumé la mèche dans son supplément « Économie » (hélas indisponible sur internet). Dans un dossier parfaitement exhaustif, le journal expose le sujet, donne la parole de manière équilibrée aux protagonistes et verse au dossier des pièces inédites. Un petit bijou d’investigation journalistique comme avait pu l’être en février dernier le reportage d’Envoyé Spécial sur les filières de fabrication de prothèses dans le tiers-monde.

Du face à face entre Jean-Claude Michel, président de la CNSD et Thierry Saniez, délégué général de la CLCV, on retiendra cet échange d’arguments : « C’est comme si on demandait au boulanger d’afficher le prix d’achat de sa farine, soutient le premier. Le coût de la prothèse ne représente qu’une partie du coût total [de la prestation soit], entre 10 et 20%. Si on indique le prix, les gens vont commencer à vouloir discuter. Il faudra expliquer … »
« Comment peut-on être contre la transparence ?– oppose le second – Si les dentistes n’ont rien à cacher, où est le problème ? Le tout est que si le prix est élevé, il soit justifié. »

Deux arguments également recevables et sans doute pas définitivement incompatibles. On peut concevoir que le « marché » de la prothèse est en voie de mondialisation comme l’est déjà celui des implants (avec un taux de croissance annuel de 15 à 20%) et qu’en tout état de cause, doit d’abord être prise en compte la « valeur ajoutée » du chirurgien-dentiste qui assume l’amont et l’aval de l’intervention.
Et au final que le prix de la prothèse peut être assimilé à cet « espace de liberté » auquel aspire une majorité des métiers de la santé sans qu’on puisse leur en faire reproche… Dans les limites de la raison : quand est régulé le système des marges arrières, il est difficile de tenir grief aux officinaux de recourir par exemple aux charmes de la « vente directe » (voir Le Monde daté du mercredi 30 septembre p.16) pour pallier une baisse de revenus constante depuis 2001 comme en témoigne la dernière étude de la DREES.

Le secteur 2 des médecins répondait, originellement, à la même démarche. Tué dans l’œuf par les dérives du dernier décile de pratiquants ou par les consensus loco-régionaux justement stigmatisés dans le dernier rapport du HCAAM.
Le problème avec les chirurgiens dentistes est que la plus grande part de leurs rentrées relève de cet espace de liberté. Et l’enjeu n’est pas mince quand on analyse la hiérarchie des revenus nets : 86 854 € pour le chirurgien-dentiste contre 76 003 pour le médecin généraliste selon la dernière production statistique peu contestable de l’UNASA4.
Mais comme dans le cas du secteur 2 et de son avatar promis du secteur « optionnel », la solution réside dans la négociation avec les complémentaires appelées à solvabiliser, ou non, l’essentiel des coûts. A cet égard, on peut qualifier de « réactionnaire » la position de refus obtus des dentistes à l’adresse des organismes (CNP, Groupama, MMA, AGF, …) qui essaient de réguler ce marché captif. Car le représentant des usagers a tort de considérer que les consommateurs sont en situation d’évaluer la qualité de la prestation qui leur est facturée. La régulation sera collective ou ne sera pas !

Retour, donc, à l’actualité avec l’urgence de redessiner enfin les frontières entre RO et RC (Régime Obligatoire et Régime Complémentaire) établies en 1945 quand que la principale activité des « chir-dent » était l’extraction et/ou le plombage. La piste des « contrats responsables » (qui prévoit l’exclusion de tout remboursement, par les complémentaires, de tout dépassement « non régulé ») n’a pas encore livré tout son potentiel !
Elle se heurte à la liberté d’action des acteurs du secteur. Mais l’UNOCAM de M. Laxalt* serait sans doute bien inspirée de signer, en la régulant, son entrée dans le champ des acteurs ... responsables.

* On lira à cet égard avec intérêt sa lettre à Bertrand Fragonard, président du Haut Conseil en page 143 du Rapport HCAAM

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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