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La note de Terra Nova qui fâche

Lundi, Terra Nova, le think tank socialiste, publiait une note d'une quarantaine de pages, intitulée "La santé en réseaux : qualité des soins, entreprise à mission et contrats dérogatoires" qui entend plaider pour "une plus large reconnaissance des vertus et bénéfices des réseaux de soins" en dépit des "fortes résistances" qu’ils rencontrent "en particulier chez les opticiens, les audioprothésistes ou les chirurgiens-dentistes". 

Parallèlement, le cabinet Xerfi publiait une note (payante) sur les plateformes santé et les réseaux de soins dans l'assurance analysant une concentration encore plus importante des acteurs de ce secteur pour les six plateformes qui se partagent le marché (Audistya/Optistya, Carte Blanche Partenaires, Itelis, Kalivia, Santéclair et Sévéane). L'étude du cabinet incite les réseaux de soins à « augmenter l’adhésion et l’engagement des professionnels de santé ».

Lire : La tentation mutualiste

Les réseaux de soins veulent montrer patte blanche : selon l'étude Terra Nova, "les réseaux n’ont, semble-t-il, jamais fait l’objet de réclamations ou d’alertes, ce qui leur a permis d’échapper à tout contrôle de la part des autorités sanitaires, sur le plan national comme local. Ce point est pourtant crucial, parce qu’il concentre les critiques des détracteurs des réseaux pour lesquels une trop forte pression sur les prix ne peut qu’entraîner des risques pour la qualité des pratiques et des soins" (p.32)

Aujourd'hui, 50 millions de personnes ont accès à un réseau de soins, contre seulement 30 millions en 2010. Dans le cas de l’optique (12 000 points de vente), des prothèses dentaires et auditives (4 600 points de vente), la prise en charge publique n’est respectivement que de 4 %, 20 % et 14 % des dépenses totales. C’est d’ailleurs ce qui explique le taux de pénétration de plusieurs réseaux dans ces trois secteurs.

Deux arguments avancés : éclairer le patient sur des choix de professionnels de qualité et garantir une meilleure gestion du risque. "C’est sans compter que la gestion du risque de la Cnam est affaiblie par l’absence de démarche systématique d’évaluation des effets de ses actions..." (p.27)

Guider les usagers dans ses choix

Toutefois, la défiance des professionnels de santé est grande envers les réseaux qu'ils accusent de détourner leur patientèle. De fait "cette défiance conduit à renvoyer dos à dos les professionnels de santé et les assureurs santé privés, au point que les réseaux de soins se situent actuellement au milieu du gué. Le droit positif n’est pas suffisamment développé pour permettre aux assureurs de passer pleinement du statut de « payeur aveugle » à celui de « régulateur responsable ». Par ailleurs, les arguments en leur faveur n’ont pas l’assise suffisante pour favoriser leur expansion dans un climat serein. Preuve en est le fait que les institutions publiques elles- mêmes s’opposent régulièrement sur l’intérêt des réseaux. Tandis que la Cour des comptes, le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie et les corps d’inspection préconisent d’en favoriser le développement, les mêmes corps d’inspection, à travers l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), ont récemment refusé de trancher la question. Si la dernière mission Igas sur les réseaux de soins a observé un impact positif des réseaux sur le prix des soins et le reste à charge des ménages, elle a en même temps déclaré ne pas être en mesure de faire la part entre les pratiques de qualité et les autres, au sein et en dehors des réseaux". (p.12)

Lire : Les réseaux de soins dans le collimateur de l’IGAS

Pour la mission de l'Igas, les réseaux ont également un effet globalement favorable du point de vue de l’accès aux soins, en observant un écart important de reste à charge en faveur des assurés qui recourent aux réseaux, notamment en optique (- 50 %) et en audio (- 18 %). Cet écart est dû, pour l’essentiel, aux différences de prix, mais aussi à l’amélioration du remboursement complémentaire.

L'étude milite pour "éclairer" les patients dans un système qu'elle juge "opaque". L'idée est de dépasser le cliché du réseau fermé qui emprisonne patients et professionnels de santé.

Ainsi, "la Cnam conventionne plus de 99 % des professionnels de santé libéraux, sans égard à la qualité des pratiques, et le recours au déconventionnement reste rarissime. Or, actuellement, le patient ne peut s’appuyer que sur les données biaisées des classements fournis par la presse ou se référer à celles trop pauvres du site Scope-santé géré par la Haute Autorité de santé (HAS) pour s’informer et s’orienter." (p.22) Que faut-il comprendre entre ces lignes ?

"Un large espace apparaît donc laissé aux réseaux de soins pour jouer un rôle de tiers de confiance, garant tout à la fois d’une liberté de choix et d’un choix éclairé pour les patients." (p.24)

La prévention au coeur des enjeux de la transformation du système de santé

Autre point avancé : celui de la prévention. "Dispose-t-on aujourd’hui de suffisamment de leviers pour mettre en place des programmes spécifiques de promotion de la santé, de prévention ou d’éducation thérapeutique ? Pour aider à la coordination des professionnels de santé, des établissements de santé ou des services de santé ? Pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé ? Pour améliorer l’accès financier aux soins ? Alors même que la transformation du système de santé nécessite de mobiliser des compétences familières avec les contraintes opérationnelles de terrain, le cadre posé par la loi Le Roux de 2014 fait preuve d’une approche réductrice, centralisatrice et peu adaptée aux réalités locales.
Les pouvoirs publics seraient avisés de rouvrir le dossier des réseaux de soins en envisageant une régulation qui allierait liberté d’action et évaluation de la qualité." (p.29)

Solveig Godeluck dans Les Échos relève que les réseaux de soins sont les grands oubliés de la réforme du reste à charge. L'étude poursuit ainsi : "Les controverses actuelles autour de la réforme du « reste à charge zéro » – c’est-à-dire du remboursement intégral de certaines dépenses d’optique, de prothèses dentaires et auditives – sont sur ce point éclairantes. Les réseaux de soins tendent à être exclus de cette réforme, alors même qu'ils pourraient être d'utiles relais d'action du fait de l'expérience qu'ils ont accumulée en matière de maîtrise des prix et de contrôle des pratiques des professionnels ou comme tiers de confiance et acteurs de la gestion du risque santé. Plutôt que capitaliser sur leur existence, la puissance publique risque au contraire de les condamner à la portion congrue en faisant le choix de « réseaux » de professionnels de santé structurés par les lois et règlements, alors même qu'elle n'a guère fait la preuve de son efficacité en la matière." (p.31)

Renouveler la confiance dans les réseaux de soins

Pour créer la confiance dans les réseaux, l'étude de Terra Nova propose d'introduire dans les statuts des réseaux de soins des critères de l’« entreprise à mission » (cf. Rapport Notat-Senard).

"Ce serait une étape supplémentaire dans l’intégration de l’impact social au sein des réseaux de soins. Il ne s’agirait plus seulement d’en faire la démonstration, mais de l’incarner pleinement, jusqu’à mobiliser l’ensemble des parties prenantes pour son accomplissement (professionnels de santé, patients et usagers, assureurs santé privés, etc.). Cela pourrait même être l’occasion de donner du sens à la démocratie sanitaire, via les réseaux : pour que les représentants usagers puissent peser sur la qualité des soins, encore faudrait-il qu’ils puissent se fonder sur une appréciation de la qualité des soins dispensés sans dépendre totalement pour cela des simples effets de réputation ou des informations délivrées par les professionnels, les établissements ou les services eux-mêmes." (pp.35-36)

Le rapport s'interroge : "si tout le monde s’accorde sur la nécessité d’alléger le carcan administratif qui entrave l’action et retarde l’innovation, la structuration de nouveaux modèles d’organisation exige une ingénierie de projet importante, dont beaucoup de professionnelsde santé ne disposent pas. De par leur savoir-faire, les outils techniques qu’ils ont développés et leur notoriété, les réseaux de soins pourraient servir à pallier cette lacune. De même, leur proximité avec les assureurs santé privés ouvre la possibilité d’injecter des fonds supplémentaires pour financer et expérimenter de nouvelles formes de coordination et d’intégration de l’activité des offreurs de soins." (pp.38-39) à l'instar du protocole d'accord CNSD-MFP ou de nouveaux types de contrats de projets dérogatoires au système conventionnel.

Lire : Le suicide des syndicats de dentistes

L'étude du think tank dérange. Mais les idées ne sont pas neuves : déjà la Cour des Comptes dans son rapport sur les comptes de la Sécurité Sociale, publié en 2016, dans son chapitre 6 consacré aux soins bucco-dentaires, plaidait en page 280 pour "le développement des réseaux de soins dentaires" afin de rendre le secteur "plus transparent et plus concurrentiel".

Crédits images : Internet Archive Book Image.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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