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Faut-il fermer les petites maternités ?

Redoutant le délaissement progressif de leur territoire par les professions médicales, les élus locaux montent facilement au créneau pour défendre avec passion leur centre de santé, leur cabinet médical ou leur maternité menacé d’une fermeture imminente. Soulevant l’adhésion des médias et des citoyens, ces manifestations prennent des allures de combat de la dernière chance. Dans ce contexte, la Cour des comptes a rendu public, le 23 janvier 2015, un rapport sur les maternités demandé par la commission des affaires sociales du Sénat. Il revient, avec froideur, sur la fermeture progressive des maternités, phénomène qui débute dès les années 70, et analyse cette recomposition "inévitable" de l’offre de soins, n’hésitant pas à égratigner quelques idées reçues.

Dès 1972, la règlementation pour renforcer la sécurité des naissances entraîne rapidement une réduction du nombre des maternités. De 1 747 en 1972, leur nombre chute à 1 128 en 1981, (-35,5 %). Puis 815 en 1996 (-28%). En 2012, elles ne sont plus que 544. Au total, en 40 ans, plus des deux tiers des maternités ont ainsi fermé. De la même manière, le nombre de lits d’obstétrique a également diminué d’un tiers, passant de 26 159 à 17 733. (p.15)

Les raisons de cette recomposition profonde de la structure de l’offre de maternités

L’accouchement est perçu comme un risque et a imposé plusieurs dispositifs de sécurisation spécifique. La première série de réglementations a été engagée par la publication du décret dit Dienesch en 1972. Ensuite, c’est le plan périnatalité de 1994, centré autour de l’hôpital, qui a fortement développé la prévention du risque obstétrical. Mais ce sont les décrets du 9 octobre 1998 qui ont certainement accéléré le processus de restructuration des maternités. Ayant pour objectif de diminuer la mortalité maternelle de 30 % et la mortalité périnatale de 20 %, ces décrets ont "posé des règles d’organisation des locaux des maternités, précisant le nombre de lits (15 au minimum) et les conditions de fonctionnement du secteur d’accueil et du secteur de naissance. [Ils ont] notamment imposé l’obligation de disposer d’un bloc obstétrical situé à proximité immédiate et au même niveau que les salles de naissance, les conditions d’organisation des unités de néonatologie et de réanimation néonatale, ainsi que leur nombre de lits, selon les types de structures." (p.59)

Lire aussi : des bébés, des bébés et encore des bébés

Ainsi, "en 2002, de nombreuses maternités n’avaient pas installé les lits de néonatologie autorisés et 80 % des services de réanimation pédiatrique et néonatale n’étaient pas aux normes. S’agissant du nombre de lits installés dans les établissements qui doit normalement s’établir à un minimum de 15, les établissements déclarant en 2012 disposer de moins de 15 lits étaient au nombre de 44, parmi lesquels 7 comptaient moins de 10 lits (4 lits à Die, 6 à Ussel et à Saint-Affrique, 10 à Apt et à Autun, 11 à Thiers)."

Face à ces nouvelles normes, beaucoup d’établissements ont dû mettre la clé sous la porte. Un seuil minimal d’activité est défini : les petites maternités réalisant moins de 300 accouchements par an ne peuvent se voir accorder l’autorisation de pratiquer l’obstétrique qu’ "à titre dérogatoire lorsque l'éloignement des établissements pratiquant l'obstétrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population". L’évolution de la structure de l’offre de soins est donc passée d’abord par la baisse du nombre de lits, puis par la diminution du nombre de maternités. (p.21)

Lire le point du Dr Halligon : Le retour des petites maternités

Ce sont donc d’abord les maternités effectuant moins de 1 000 accouchements et surtout celles de moins de 500 accouchements qui passent à la trappe. Ces fermetures ont bénéficié a contrario aux maternités dont l’activité est supérieure à 2 000 accouchements passant de 103 en 2002 à 145 en 2012, soit + 40,7 %. (p.22) Les établissements dépassant 3 000 accouchements par an ont vu, quant à eux, leur nombre tripler, passant de 16 en 2002 à 49 en 2012.

Conséquence logique également : ce sont prioritairement les maternités de type I qui ferment en premier, au bénéfice des établissements de type II et III. Ainsi, "la disparition de près de 37 % des maternités [de type I] s’est ainsi accompagnée d’une augmentation de la part de celles de type II et de type III, qui représentaient 53 % des établissements en 2012 contre 40,4 % en 2002. (…) Le nombre d’accouchements assurés par les maternités de type III est ainsi passé de 19,3 % en 2002 à 24,6 % en 2012, soit une hausse de 32 % en 10 ans."

Cette augmentation de l’activité des maternités de type III repose sur une demande des parturientes d’une plus grande sécurité (l’accident, rare, est souvent médiatisé), mais également sur  "la politique des établissements qui dans le contexte de la mise en œuvre de la tarification à l’activité ont pu chercher à améliorer leur rentabilité par un accroissement du nombre des accouchements pratiqués". (pp.25-26)

Ce phénomène est européen et n’est pas une "spécificité française". De manière générale, en Europe, "peu de naissances ont lieu dans des maternités de moins de 500 accouchements (…). Ainsi, la part des naissances ayant lieu dans des structures réalisant plus de 3 000 accouchements par an était en 2010 de 51 % en Suède, de 69 % au Royaume-Uni et en Irlande et de 71 % en Islande contre 23 % en France". (p.24).

Le secteur privé représente 58 % des fermetures sur la période 2002-2012. "Les cliniques privées représentaient en 2012 27 % du total des maternités, contre 33,6 % en 2002, les établissements publics de santé voyant corrélativement augmenter leur part pour représenter près des deux tiers des maternités". (p.26)

Les conséquences de la recomposition de l’offre en maternités

Le rapport met en garde également sur la tendance planificatrice des établissements (travail déclenché artificiellement, prise en charge de la douleur pendant le travail, accouchements par voie basse instrumentale et césariennes, etc.). "Les difficultés de certains établissements à assurer une permanence des soins complète les conduisent parfois à mettre en place une programmation très avancée des accouchements sur des créneaux horaires compatibles avec l’activité des praticiens. Le taux plus élevé de césariennes résulterait ainsi de la nécessité de prévenir toute activité obstétricale tardive voire nocturne, son déclenchement intervenant dès lors que l’accouchement programmé risque de s’étendre au-delà de l’après-midi." (p. 29)

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À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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