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Faut-il fermer les petites maternités ?

Redoutant le délaissement progressif de leur territoire par les professions médicales, les élus locaux montent facilement au créneau pour défendre avec passion leur centre de santé, leur cabinet médical ou leur maternité menacé d’une fermeture imminente. Soulevant l’adhésion des médias et des citoyens, ces manifestations prennent des allures de combat de la dernière chance. Dans ce contexte, la Cour des comptes a rendu public, le 23 janvier 2015, un rapport sur les maternités demandé par la commission des affaires sociales du Sénat. Il revient, avec froideur, sur la fermeture progressive des maternités, phénomène qui débute dès les années 70, et analyse cette recomposition "inévitable" de l’offre de soins, n’hésitant pas à égratigner quelques idées reçues.

Dès 1972, la règlementation pour renforcer la sécurité des naissances entraîne rapidement une réduction du nombre des maternités. De 1 747 en 1972, leur nombre chute à 1 128 en 1981, (-35,5 %). Puis 815 en 1996 (-28%). En 2012, elles ne sont plus que 544. Au total, en 40 ans, plus des deux tiers des maternités ont ainsi fermé. De la même manière, le nombre de lits d’obstétrique a également diminué d’un tiers, passant de 26 159 à 17 733. (p.15)

Les raisons de cette recomposition profonde de la structure de l’offre de maternités

L’accouchement est perçu comme un risque et a imposé plusieurs dispositifs de sécurisation spécifique. La première série de réglementations a été engagée par la publication du décret dit Dienesch en 1972. Ensuite, c’est le plan périnatalité de 1994, centré autour de l’hôpital, qui a fortement développé la prévention du risque obstétrical. Mais ce sont les décrets du 9 octobre 1998 qui ont certainement accéléré le processus de restructuration des maternités. Ayant pour objectif de diminuer la mortalité maternelle de 30 % et la mortalité périnatale de 20 %, ces décrets ont "posé des règles d’organisation des locaux des maternités, précisant le nombre de lits (15 au minimum) et les conditions de fonctionnement du secteur d’accueil et du secteur de naissance. [Ils ont] notamment imposé l’obligation de disposer d’un bloc obstétrical situé à proximité immédiate et au même niveau que les salles de naissance, les conditions d’organisation des unités de néonatologie et de réanimation néonatale, ainsi que leur nombre de lits, selon les types de structures." (p.59)

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Ainsi, "en 2002, de nombreuses maternités n’avaient pas installé les lits de néonatologie autorisés et 80 % des services de réanimation pédiatrique et néonatale n’étaient pas aux normes. S’agissant du nombre de lits installés dans les établissements qui doit normalement s’établir à un minimum de 15, les établissements déclarant en 2012 disposer de moins de 15 lits étaient au nombre de 44, parmi lesquels 7 comptaient moins de 10 lits (4 lits à Die, 6 à Ussel et à Saint-Affrique, 10 à Apt et à Autun, 11 à Thiers)."

Face à ces nouvelles normes, beaucoup d’établissements ont dû mettre la clé sous la porte. Un seuil minimal d’activité est défini : les petites maternités réalisant moins de 300 accouchements par an ne peuvent se voir accorder l’autorisation de pratiquer l’obstétrique qu’ "à titre dérogatoire lorsque l'éloignement des établissements pratiquant l'obstétrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population". L’évolution de la structure de l’offre de soins est donc passée d’abord par la baisse du nombre de lits, puis par la diminution du nombre de maternités. (p.21)

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Ce sont donc d’abord les maternités effectuant moins de 1 000 accouchements et surtout celles de moins de 500 accouchements qui passent à la trappe. Ces fermetures ont bénéficié a contrario aux maternités dont l’activité est supérieure à 2 000 accouchements passant de 103 en 2002 à 145 en 2012, soit + 40,7 %. (p.22) Les établissements dépassant 3 000 accouchements par an ont vu, quant à eux, leur nombre tripler, passant de 16 en 2002 à 49 en 2012.

Conséquence logique également : ce sont prioritairement les maternités de type I qui ferment en premier, au bénéfice des établissements de type II et III. Ainsi, "la disparition de près de 37 % des maternités [de type I] s’est ainsi accompagnée d’une augmentation de la part de celles de type II et de type III, qui représentaient 53 % des établissements en 2012 contre 40,4 % en 2002. (…) Le nombre d’accouchements assurés par les maternités de type III est ainsi passé de 19,3 % en 2002 à 24,6 % en 2012, soit une hausse de 32 % en 10 ans."

Cette augmentation de l’activité des maternités de type III repose sur une demande des parturientes d’une plus grande sécurité (l’accident, rare, est souvent médiatisé), mais également sur  "la politique des établissements qui dans le contexte de la mise en œuvre de la tarification à l’activité ont pu chercher à améliorer leur rentabilité par un accroissement du nombre des accouchements pratiqués". (pp.25-26)

Ce phénomène est européen et n’est pas une "spécificité française". De manière générale, en Europe, "peu de naissances ont lieu dans des maternités de moins de 500 accouchements (…). Ainsi, la part des naissances ayant lieu dans des structures réalisant plus de 3 000 accouchements par an était en 2010 de 51 % en Suède, de 69 % au Royaume-Uni et en Irlande et de 71 % en Islande contre 23 % en France". (p.24).

Le secteur privé représente 58 % des fermetures sur la période 2002-2012. "Les cliniques privées représentaient en 2012 27 % du total des maternités, contre 33,6 % en 2002, les établissements publics de santé voyant corrélativement augmenter leur part pour représenter près des deux tiers des maternités". (p.26)

Les conséquences de la recomposition de l’offre en maternités

Le rapport met en garde également sur la tendance planificatrice des établissements (travail déclenché artificiellement, prise en charge de la douleur pendant le travail, accouchements par voie basse instrumentale et césariennes, etc.). "Les difficultés de certains établissements à assurer une permanence des soins complète les conduisent parfois à mettre en place une programmation très avancée des accouchements sur des créneaux horaires compatibles avec l’activité des praticiens. Le taux plus élevé de césariennes résulterait ainsi de la nécessité de prévenir toute activité obstétricale tardive voire nocturne, son déclenchement intervenant dès lors que l’accouchement programmé risque de s’étendre au-delà de l’après-midi." (p. 29)

En conséquence, pour contrebalancer cette surmédicalisation des accouchements, un nombre croissant d’établissements proposent des services dénommés "espaces physiologiques" ou "salles nature", "soit dans l’attente de la définition d’un cadre juridique aux maisons de naissance, soit plus simplement pour répondre à la demande de certaines parturientes en faveur d’accouchements moins médicalisés". (pp.29-30)

Les maternités et la désertification médicale

Battant en brèche l’idée selon laquelle fermer une maternité isolée n’ayant pas d’activité suffisante contribue à renforcer les inégalités de santé, le rapport souligne que "la répartition actuelle des équipements sur le territoire ne fait pas apparaître de disparités particulièrement flagrantes. En effet, sur la base des données de l’enquête nationale périnatale, il apparaît, selon la DREES, qu’il existe "peu de disparités d’accueil entre les régions." (p.32).
Au contraire, le rapport enfonce le clou : "les évolutions constatées aboutissent ainsi à une meilleure adéquation de l’offre de soins à la réalité de la natalité de chaque région (…). La recomposition de l’offre de soins en maternité consécutive aux nombreuses fermetures d’établissements n’a pas globalement dégradé les temps d’accès des parturientes aux maternités qui sont dans l’ensemble stables depuis une décennie. Une étude de la DREES montre que le temps d’accès médian aux maternités est resté entre 2001 et 2010 de 17 minutes." (p.33)

La lettre de Galilée

Les cas d’éloignement important des parturientes sont marginaux et "ne sont pas plus nombreux qu’auparavant". Même, la part des accouchements réalisés à plus de 45 minutes du domicile est en légère baisse. Le temps d’accès moyen pour venir accoucher est de 19 minutes ; seulement 10 % des femmes indiquent un temps d’accès supérieur à 30 minutes. (p.34) Selon la DREES, seuls trois départements ruraux connaissaient, en 2010 un temps d’accès potentiel médian supérieur à 35 minutes ou plus : Gers, Haute-Corse et Lot. Ces départements représentaient 1,7 % des femmes en âge d’accoucher et 1,5 % des accouchements.

Pour lutter contre cet isolement préjudiciable à la sécurité des accouchements, des organisations spécifiques ont ainsi été créées pour assurer un suivi de proximité des grossesses, avec la mise en place de 55 réseaux de périnatalité, la présence de 78 centres périnataux de proximité et la mise en œuvre de consultations avancées. De très petites maternités réalisant moins de 300 accouchements (13 en 2013) ont en outre été maintenues en fonctionnement de façon dérogatoire. "Toutefois, très peu d’études ont été réalisées pour mettre en perspective le lien entre la localisation des établissements et la domiciliation des parturientes au regard de la sécurité des prises en charge." (p.41)

La démographie médicale préoccupante des gynécologues et des anesthésistes

Les effectifs des médecins relevant des spécialités présentes en maternité n’ont jamais été aussi élevés qu’aujourd’hui relève le rapport. Le nombre des gynécologues-obstétriciens s’élevait à 4 074 au 1er janvier 2014 (+ 28,6 % par rapport à 2008), celui des anesthésistes-réanimateurs à 10 022 (+ 4,4 %) et celui des pédiatres à 7 008 (+ 8,4 %). Néanmoins, ce constat est à nuancer compte tenu d’une inégale répartition sur le territoire exacerbée dans les années à venir par des départs à la retraite massifs en perspective "malgré les dispositifs mis en place pour chercher à y remédier." (p.44)
Selon une estimation sur le nombre des praticiens hospitaliers à temps plein réalisée par le centre national de gestion, plus d’un anesthésiste réanimateur sur deux devraient disparaître entre 2009 et 2020. (p.45). Et pourtant, l’attractivité des professions n’est pas en question puisque 100% des postes d’internes offerts sont pourvus à l’issue des ECN. La variable d’ajustement repose sur la part grandissante des médecins à diplômes étrangers, "leur effectif devant croître encore de 34 % d’ici à 2018", particulièrement pour les spécialités présentes en maternités : "ainsi, alors que la proportion de médecins à diplôme étranger en activité régulière, rapporté aux médecins à diplôme français, était de 7,9 % en 2012, toutes spécialités confondues, elle s’élevait à 13,7 % en anesthésie-réanimation, 14,8 % en gynécologie-obstétrique et 15,2 % en pédiatrie. Cette proportion est en progression très rapide et a atteint en 2014 respectivement 17,5 %, 17,3 % et 17,3 %." ( pp.46-47)

Lire aussi : Démographie médicale : 1 médecin sur 5 est étranger

Un encadrement qui ne respecte pas souvent les normes réglementaires

Si l’encadrement médical a été renforcé, "il reste toujours très imparfait au regard des normes règlementaires". Ces dispositifs de permanence des soins, gourmands en ressources (6 ETP pour une garde de 24h), ne sont souvent pas assurés pleinement par les établissements qui peinent à recruter. Et la variable d’ajustement des médecins à diplôme étranger ne fonctionne pas puisque, sans accréditation (souvent longue à obtenir), "ils ne peuvent exercer que sous l’autorité et en présence d’un médecin de plein exercice" (p.53) et ne peuvent donc réaliser seuls une permanence de soins. Ainsi, en 2010, 95 % des établissements dont l’activité était comprise entre 1 500 et 1 999 accouchements n’assurent pas la présence d’un gynécologue-obstétricien en permanence dans la maternité y compris la nuit et le week-end (p.50). Ce constat est particulièrement criant pour de petites maternités situées en zone rurale, voire des établissements de plus grande taille situés dans des zones comptant des populations défavorisées
De plus, les nouvelles dispositions de la Commission européenne relatives au temps de travail médical du 26 septembre 2013 n’arrangent pas les choses et demandent à la France de "respecter le droit des médecins hospitaliers à une durée hebdomadaire moyenne de travail de 48 h et à des périodes de repos minimales après la prestation d’heures supplémentaires de travail de nuit". La Commission en a remis une couche le 28 mars 2014 dernier en l’étendant aux internes.

La Lettre de Galilée

La montée en puissance du rôle des sages-femmes permet aux établissements de pallier pour partie les difficultés de recrutement de gynécologues-obstétriciens. Mais, si le recours aux sages-femmes est de plus en plus important alors que les obstétriciens sont moins nombreux, "il s’agit souvent davantage d’un ajustement contraint des rôles plutôt que de la recherche d’une meilleure valorisation et d’une utilisation optimale des compétences respectives de chaque profession par une redéfinition des pratiques et des responsabilités" ( p.54). Néanmoins, cela ne règle toujours pas le problème de la permanence des soins puisqu’elle ne peut être assurée que par un médecin. "Le recours aux sages-femmes est toutefois limité (…) si bien qu’il ne permet pas de pallier les carences les plus importantes en termes de sécurité de la naissance." (p.55)
La permanence des soins reste un sujet majeur de préoccupation pour garantir la sécurité des accouchements ; le turn-over souvent important des équipes et des médecins reste un frein "du fait que les missions temporaires ne favorisent pas l’implication dans le projet médical d’établissement, ni la connaissance des procédures, la maîtrise des logiciels informatiques, ou le suivi au long cours des malades." p.56

Des aides et des incitations peu efficaces

Pour aider les établissements ayant des difficultés à recruter, les agences régionales de santé (ARS) peuvent "inscrire sur une liste de postes prioritaires des postes vacants qui présentent des difficultés particulières de recrutement et d'exercice les rendant éligibles à une prime de 10 000 € ainsi qu’à un avancement accéléré de deux ans en contrepartie d’un engagement à exercer sur ces postes pendant une durée de cinq années. (…) Toutefois, (…) ce dispositif ne garantit pas que les internes soient affectés dans les zones ou les établissements les plus en difficulté. L’impact pour les établissements les plus fragilisés est donc limité." Si les maternités arrivent à recruter, c’est en s’accommodant souvent avec la règlementation (autorisation d’une activité libérale, valorisation de la rémunération accordée au titre de la permanence des soins, etc.). Les magistrats de la rue de Cambon soulèvent d’ailleurs des accommodements à la règlementation qui font mal : "pour d’autres maternités exerçant également de façon dérogatoire, aucun dispositif spécifique visant à renforcer la sécurité n’a été mis en place (par exemple à Die ou à Ussel). Surtout, la non-conformité a été relevée à plusieurs reprises sans que l’activité ait été interrompue. (…) Dans quelques cas, ces maternités apportent une contribution à l’offre de soins dont la nécessité est généralement reconnue par les ARS, par exemple à Saint-Flour ou à Autun. Hors ces cas, peu nombreux, d’isolement géographique avéré, le maintien des maternités les plus petites est loin d’être indispensable au maillage de l’offre de soins." (pp.61-62). Paf ! On l’attendait…

Les pistes envisagées pour améliorer l’offre en maternité

Le rapport insiste sur la contradiction de cette recomposition de l'offre. Du fait de leur attractivité, les maternités de type II et III attirent davantage de parturientes qui ne présentent pas de grossesses pathologiques. Ainsi, 25 % des établissements de type III déclarent avoir souvent des difficultés pour accueillir les femmes par manque de place. En Île-de-France, par exemple, "il a pu être nécessaire, afin de libérer des lits permettant de recevoir des parturientes dont la situation ou celle de leur enfant l’exigeaient, de transférer d’autres femmes et leurs nouveau-nés en bonne santé dès le lendemain de la naissance vers des structures de type I". La barrière financière peut aussi être un argument de préférence pour les maternités de type III environnées par des cliniques privées où les dépassements d'honoraires et les frais d'hôtellerie peuvent décourager certaines parturientes.

A contrario, un "meilleur fléchage en amont" des grossesses à risques, notamment les grossesses multiples, identifiées dès la première échographie,  "il serait possible, sans grande difficulté, d’organiser leur prise en charge dans la quasi-totalité des cas (sauf situation d’urgence) par des maternités de type II et III, afin de limiter au maximum les risques qui y sont associés. (…)L’orientation de la quasi-totalité des grands prématurés vers des établissements de type III doit constituer une priorité des réseaux et des équipes qui suivent les patientes. Elle donne de bons résultats." (p.65)

Par conséquent, ce flou dans les aiguillages des parturientes contribue à augmenter drastiquement le taux d'enfants mort-nés dans les établissements de type I, qui n'ont a priori pas vocation à accueillir des grossesses pathologiques.  "Le taux d’enfants mort-nés augmente avec le type de maternité, ce qui est normal dès lors que les grossesses les plus à risque doivent avoir lieu dans des établissements de type III. Il atteint ainsi, en 2012, 4,3 ‰ en maternités de type I, 6,6 ‰ en maternités de type II et 16,3 ‰ en maternités de type III. Le taux constaté dans les maternités de type I est en hausse continue et sensible (passant de 3,6 ‰ en 2002 à 4,1 ‰ en 2008 et 4,3 ‰ en 2012). Même si ces données sont à considérer avec précaution, compte tenu de difficultés méthodologiques dans le recueil de l’information, elles interrogent d’autant plus que ces établissements n’ont normalement pas vocation à recevoir de grossesses pathologiques. (…) Ces données pourtant particulièrement préoccupantes ne font pas l’objet d’analyses systématiques." (p.70)

Une meilleure articulation

De fait, l'articulation entre les services de PMI et les réseaux de périnatalité, encore "inégale", gagnerait à être renforcée; "les PMI n’assurant généralement pas de retour d’information vers les réseaux ou les maternités sur le devenir des enfants pris en charge." (p.68). Une piste envisagée serait de généraliser le partage des dossiers médicaux informatisés pour le suivi des parturientes. Enfin, la Cour des Comptes encourage les ARS à "intégrer aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) qu’elles passent avec les réseaux des indicateurs non plus seulement quantitatifs mais relatifs au contenu de leur action et aux résultats effectivement obtenus en matière d’amélioration des résultats de périnatalité." (p.68)

Également, l’articulation entre la ville et l’hôpital doit être renforcée concernant l’entretien prénatal précoce prévu du 4ème mois qui, bien que non-obligatoire, permet de détecter les femmes dont le suivi doit être renforcé. La multiplicité des acteurs engagés dans cet entretien (maternité, médecin, sage-femme, PMI, etc.) ne permet pas une lecture pertinente et rigoureuse de son taux de réalisation. Ainsi, "l’organisation de l’ensemble de la filière de prise en charge, incluant hôpital, médecins généralistes et spécialistes en ville, sages-femmes libérales et PMI, mériterait ainsi d’être périodiquement analysée selon un cadre territorial pertinent pour que le suivi des femmes durant leur grossesse soit adapté à leurs besoins dans une logique d’ensemble d’économie de moyens et non en fonction de la disponibilité des différents acteurs." (p.69)

Le rapport conclut son enquête en proposant quelques recommandations, notamment renforcer le contrôle de "la sécurité du fonctionnement des maternités bénéficiant d’une autorisation d’ouverture par dérogation au seuil de 300 accouchements par an, et plus largement dans l’ensemble des petites maternités, et les fermer sans délai en cas d’absence de mise en conformité immédiate". Il propose également de "réexamin[er] le niveau du seuil d’activité minimal et en redéfinissant de manière plus cohérente par rapport aux besoins" en définissant un "schéma cible d’organisation à moyen terme des maternités". Le modèle économique est également à repenser en "réduisant les coûts par la baisse de la durée moyenne de séjour, l’augmentation des taux d’occupation et la suppression des lits inutiles et des moyens qui y sont affectés". Enfin, "pour les maternités isolées dont le maintien serait jugé nécessaire, établir un cadre de financement et des dispositifs de mutualisation d’équipes appropriés."

Crédits photos : Alex Tassot, François Hollande, Traité de gynécologie clinique et opératoire (1890), Masson, Paris.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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