La Lettre de Galilée

La défaite des réformateurs !

Pourquoi faut-il que ce soit toujours la Droite parlementaire qui engage le bras de fer avec le corps médical ?
La désillusion du corps médical a commencé en 1945 lorsque le gouvernement du Général de Gaulle a, par voie d’ordonnance, profité de la période de reconstruction du pays pour obliger les médecins à concevoir l’idée d’un tarif opposable… Elle s’est poursuivie en 1960, lorsque le gouvernement du même général de Gaulle, porté par la dynamique de la jeune Vème République, voulut à nouveau forcer la main des réfractaires … Elle s’est continuée en 1979 lorsque Raymond Barre a voulu imposer au corps médical le principe de l’enveloppe globale dont un voyage en Allemagne lui avait appris les vertus. Enfin plus près de nous, on se souvient de la façon cavalière dont Alain Juppé avait voulu passer en 1995 de la théorie à la pratique … Tous les 15 ans ou peu s’en faut, le corps médical a rendez-vous avec son histoire.
Il semble bien que « la rupture » voulue par Nicolas Sarkozy amène un nouvel épisode du feuilleton. La gauche en rêve, la droite le fait !
Car la valorisation à 23 € du tarif de la consultation, après laquelle courent, dans le désordre, tous les syndicats de généralistes risque bien d’être le dernier événement d’un demi-siècle de vie conventionnelle. Et les médecins devront payer cette augmentation au prix fort : primes à l’efficience économique et conventionnement individuel ! Tout ce qu’ils réfutaient en fait depuis les débuts de la Convention qu’ils n’avaient justement signée, en 1971 à l’époque de la « nouvelle Société », que parce qu’il s’agissait d’un contrat collectif opposable.
C’est ce même « deal » gagnant/gagnant qui avait encore prévalu en 2004/2005 lorsque les réformateurs -CSMF et SML en tête- avaient négocié et signé la Convention aujourd’hui moribonde.
D’ailleurs injustement vilipendée : ses résultats économiques ne sont pas si nuls car jamais l’inflation des dépenses n’a été aussi basse … A un rythme totalement inédit depuis le début de cette année mais qui doit sans doute plus aux franchises médicales qu’à la maîtrise médicalisée. Et c’est là où le bât blesse ! Les deux seuls postes de la maîtrise à avoir jamais affiché une dynamique satisfaisante sont les arrêts de travail -dont la déflation doit sans doute beaucoup au marché de l’emploi- et l’antibiothérapie dont le bon usage était antérieur à la Convention. Mais enfin, cette Convention laissera aussi le souvenir d’une authentique innovation conceptuelle avec les DAM, Délégués de l’Assurance Maladie, qui ont inauguré le métier sans doute le plus prometteur de l’institution.
Il est non moins vrai que le bilan est plus maigre encore sur les chapitres les plus politiques : le dispositif conventionnel a été impuissant à enrayer ces « couacs » qui encombrent le courrier des ministres et les rendez-vous du samedi-matin des députés : déserts médicaux et dépassements abusifs ont durablement installé dans l’opinion publique l’image d’une profession égoïste, d’abord soucieuse de ses privilèges avant d’afficher ses préoccupations de santé publique.
Et dans les deux cas, le corps médical s’est engoncé dans des principes forclos. Lorsqu’en novembre, Nicolas Sarkozy avait annoncé la fin de la liberté d’installation des médecins, les internes sont évidemment descendus dans la rue … C’était prévisible et d’ailleurs prévu par le gouvernement qui avait choisi son moment, et la méthode, pas forcément hostile quand on veut bien se souvenir que confrontée au même sujet, les infirmières avaient consenti un accord courageux. Confrontés au même dilemme, les médecins ont choisi d’humilier un gouvernement hésitant. Il fallait évidemment négocier. D’autant plus facilement que les outils existent, notamment avec la modulation intelligente de la participation des caisses aux cotisations sociales des médecins.
Idem sur le secteur 2. Car enfin voilà le paradoxe absolu ! Sur un sujet où les parties sont à peu près d’accord -à savoir que si la majorité des dépassements obéissent au « tact et mesure », d’autres sont indignes. Comme sont indignes les pratiques consistant à recourir à la ségrégation des porteurs de la carte CMU !
Or que demandait-on aux syndicats modérés ? De consentir au moins à la formule du plafonnement pour exclure tous les abuseurs … qui ne sont d’ailleurs pas tous libéraux. Pour des questions de principe -et au nom de la « défense des avantages acquis » dans une posture abandonnée par Bernard Thibaut ou Jean-Claude Mailly- les syndicats dits « responsables » sont restés psychorigides, contraignant le gouvernement au rôle de gendarme. Passe encore de la part du SML dont le secteur 2 reste quasiment l’acte de naissance -encore qu’on avait vu son président assez apte au courage politique- mais cette frilosité étonne de la part d’une CSMF qu’on croyait plus prompte au compromis. D’autant qu’elle avait défilé, certes en 1980, contre ce secteur 2 organisant « une médecine à deux vitesses » mais surtout parce qu’à la faveur d’une audience à l’Élysée elle avait été dûment prévenue par Nicolas Sarkozy en personne.
Dans les deux cas -défense corporatiste de la liberté d’installation ou des honoraires-, il s’agissait de ménager des fractions du corps médical marginales et … peu portées à la fidélité électorale, comme les deux organisations modérées en ont fait l’amère expérience il y a deux ans à l’occasion du scrutin aux Unions régionales.
Dans les deux cas, l’amertume est au rendez-vous car l’une et l’autre des deux formations revendiquent sa tradition « libérale et sociale ». Le « canal historique » libéral défend la guerre de tranchée car le plus tentant pour le gouvernement sera d’organiser l’alternance « aux affaires ». Tandis que le camp réformateur devra ronger son frein dans la résistance, silencieuse ou pas !
Mais que d’occasions manquées !

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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