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Juppé et ses tontons flingueurs

Le rapport de la Cour des Comptes sur la politique conventionnelle, probablement rédigé par les acteurs des ordonnances de 96, intervient au moment où justement Juppé annonce son entrée en lice pour 2017

Dans le théâtre de marionnettes de la politique française, en pleine déconfiture, quelques Guignols disparaissent à gauche tandis que Gnafron, à droite, gesticule pour revenir en scène. Malgré les faux pleurs de Madelon et les coups de bâton de Flageolet le gendarme, le public ne rit plus.
Au fond du trou (la stagnation économique masque en fait une réelle récession), la France aurait sûrement besoin d’un consensus politique autour d’un exécutif déjà contesté et bien impuissant, à qui il est facile il est vrai d’imputer les 30 dernières années de gabegie publique. Hubert Védrine dans un petit livre paru en avril dernier chez Fayard, « la France au défi », rêve d’un sursaut intelligent de la classe politique et d’« une coalition pour la réforme » le temps de redonner les bases à la France pour se redresser.
Au lieu de cela, chacun joue sa partition personnelle.

Juppé : le retour

Beaucoup se propulsent comme des personnages providentiels à l’horizon 2017. Le maire de Bordeaux en fait partie. Il revient. C’est lui qui le dit sur son blog.
Après une séduisante démonstration sur la nécessité d’une nouvelle croissance (elle sera plus économe des ressources rares, elle se nourrira des progrès exponentiels des techniques de l’information, elle permettra une nouvelle relation entre le temps du travail et le temps « autre », elle exigera une véritable révolution culturelle dans l’organisation de nos filières de formation,   etc… Bref tout passera par l’innovation), Juppé annonce la couleur : il se présentera aux primaires de l’UMP en vue de la présidentielle de 2017.

Grand bien lui fasse. Entre une gauche implosée et une droite explosée, l’électeur reconnaîtra les siens.

La Lettre de Galilée

Alain Juppé avec Nicolas Sarkozy au G20 en novembre 2011

Tout le monde aura cependant remarqué son petit couplet sur la protection sociale :
« Comment assurer la pérennité d’un modèle social français qui traduit en actes le beau principe de solidarité auquel nous tenons tous … en évitant les dérives et les abus qui en menacent les délicats équilibres ».
Reprenant benoîtement en conclusion l’exemple de la chirurgie ambulatoire comme discipline salvatrice des déséquilibres budgétaires (et mise en avant par l’IGAS et l’IGF dans un rapport non encore public mais tombé dans les colonnes du journal Le Point du 21 août), l’intérêt de Juppé pour la santé réveille subitement dans le monde médical quelques frayeurs enfouies. Le traumatisme de 1996 a laissé quelques cicatrices dans la médecine libérale.
On dit que Juppé a changé. Il l’écrit lui-même dans un petit livre attendrissant paru chez Plon en 2009 « je ne mangerai plus de cerises en hiver… » dans lequel il fait son autocritique vis-à-vis des médecins. « Je décidai de frapper d’emblée un grand coup pour montrer ma détermination, écrit-il avec repentance, pour montrer ma détermination à ne pas accepter les dérapages : j’instituai une pénalité financière à l’encontre des dépenses médicales (…) Mais j’en ai payé un prix politique maximum. Les médecins se révoltèrent contre ce qu’ils qualifièrent, non sans raison j’en conviens, de «maîtrise comptable» des dépenses de santé ».
Ce qu’il regrette au fond n’est pas le coup porté mais son intensité.

Le cataclysme de 95

Malgré son penchant pour les belles lettres, ce normalien agrégé de lettres classiques a été élevé au petit lait de l’ENA d’où il sortira dans la « botte » c’est à dire qu’il choisira à sa sortie la prestigieuse inspection générale des finances.
Sans faire du mauvais Bourdieu sur le rôle de l’ENA dans la transmission de « la culture dominante », signalons seulement que, à l’époque où Juppé usait son costard deux pièces sur les bancs de cette école prestigieuse, le directeur des études était Jean-Jacques Dupeyroux, gourou du droit social, grand pourfendeur du système allemand et inlassable défenseur de l’idée selon laquelle la sécu est une affaire d’Etat ; ça laisse des traces.
Car sur quel paradigme économique repose la déflagration juppéenne de 1995-1996 ? D’abord sur l’idée que la santé est une dépense. Un médecin, un CHU, un laboratoire pharmaceutique ne produisent pas de richesses… ils les dépensent.
Second postulat, il s’agit d’une dépense publique. On apprend à l’ENA que la théorie du salaire différé, si chère à Marc Blondel, est une foutaise marxiste. Ce qui est obligatoirement prélevé sur le travail devient une manne publique qu’il est déraisonnable de laisser aux mains des partenaires sociaux. Par précaution, on transforme quand même les cotisations sociales en impôts ; Rocard a inventé la CSG en 1990, Juppé a fini le boulot en 96.
Troisième ligne de force, la fiscalisation de l’assurance maladie légitime l’intervention de l’Etat. Mais les mercenaires de Juppé, fascinés à l’époque par le modèle anglais, placent la barre très haut : ils dépossèdent les syndicats et les patrons de la gestion et confient au Parlement le soin de fixer l’objectif national des dépenses.
Ite missa est.
La grande différence avec les autres modèles économiques de ce type réside dans le fait que l’Etat n’a pas étatisé la production de soins, comme dans les services de sa majesté britannique en 1942, mais le tiers payeur, c’est à dire les caisses d’assurance maladie.

Les fondations de ce nouveau système ont été posées à l’époque par une petite équipe ramassée autour du premier ministre composée de hauts fonctionnaires, complètement muets, et de quelques ministres de confiance, qui ont gardé le secret pendant tout l’été 95, sauf Madelin alors ministre des finances, viré illico pour indiscipline.
Depuis la rafale des Ordonnances de 1996, le modèle n’a pas varié d’un pouce. Impossible de sortir de ce mainstream étatique. Tous les textes écrits pendant les presque deux décennies suivantes viennent de la même matrice évangélique. La loi du 13 août 2004 portée par Douste-Blazy abrégea l’agonie des syndicats et celle de juillet 2009 défendue par Roseline Bachelot installa définitivement l’Etat dans chaque région française. Marisol Touraine prépare une série de fioritures législatives de la même veine.

Lire : Tiers-payant, un combat idéologique ?

Pensée unique

En réalité, y-avait-il d’autres modèles ? Juppé en 95 en avait-il imaginé d’autres ? D’autant qu’autour de lui ses éminents conseillers Durrleman, Briet, Bas, Denis, Duteillet de la Mothe…, issus du même moule, pensaient comme lui.
Avait-il écouté (entendu) les partenaires sociaux ? Son antipathie pour Marc Blondel ferma la porte à tout dialogue. Il est vrai que l’animal n’était pas facile. Ce n’est pas au CNPF (le Medef de l’époque) ni donc à FO (les gestionnaires historiques de la Cnamts) qu’il chercha son soutien mais auprès de Nicole Notat, l’égérie de la CFDT et à la mutualité française présidée à l’époque par Jean-Pierre Davant qu’il connaissait bien pour son origine bigourdane.
Alternatives ? Aucune. Impossible. Tout était déjà gravé dans le marbre par le patriarche de la protection sociale, un énarque de la promotion ... 64, Raymond Soubie, auteur du rapport santé 2010 devenu la bible du système français. Drapé dans ses certitudes, Juppé fit semblant d’écouter. Il le dit lui-même : « Parfois, un peu las d’entendre les délégations syndicales répéter indéfiniment leurs analyses et leur revendications, je laissais mon esprit vagabonder et mon regard errer sur le parc de Matignon et les fenêtres qui surplombaient la salle du conseil où nous étions réunis. Il m’est arrivé d’apercevoir, derrières les vitres de l’appartement la silhouette d’Isabelle portant Clara dans ses bras. J’hallucinais peut-être, mais leurs sourires me faisaient prendre patience. »

Récemment, le Medef s’est aventuré à sortir quelques textes hérétiques.

Lire : "Medef le retour"

Le document de l’organisation patronale disait en substance à propos du modèle étatique : « Force est de constater que plusieurs décisions récentes concourent à la réalisation, étape par étape, de ce modèle, ouvertement souhaité par certains, et ce sans aucun débat public. Nous dénonçons ces évolutions rampantes de notre système et demandons l’ouverture d’un débat clair et transparent qui permettra aux Français de connaître la cible et d’en mesurer ses conséquences. »

La Lettre de Galilée

Didier Migaud, Premier président de la Cour des Comptes, lors de son installation le 11 mars 2010

Coup de grâce

Le dernier coup porté à l’assurance maladie vient d’être asséné par la Cour des comptes dans un rapport de juin 2014. En fait, ne confondons pas, en réalité, deux rapports ont été publiés en juin dernier par les magistrats de la rue Cambon :

  • le premier concerne « La situation et les perspectives des finances publiques ». Le chapitre sur l’assurance maladie ne déroge pas à la liturgie : économies, économies, économies.

« L’assurance maladie est la principale source du déficit de la sécurité sociale. La Cour insiste sur la nécessité d’une mobilisation résolue des gisements importants d’économies existants, sans réduire la qualité de notre système de santé. Les dépenses de santé pourraient ainsi être rendues plus efficaces grâce à un certain nombre de mesures : le développement de la chirurgie ambulatoire, domaine pour lequel notre pays est très en retard par rapport à nos voisins, permettrait de réaliser des économies à hauteur de 5 milliards d’euros ; il faut également mentionner une politique suivie du médicament, fondée sur une baisse des prix et le développement des génériques, et des mesures spécifiques en matière de transport des patients, d’analyses médicales et d’indemnités journalières.»

  • Le second est plus vachard. Il s’agit d’un rapport d’information demandé par la commission des affaires sociales du sénat sur « les relations conventionnelles entre l’assurance maladie et les professions libérales de santé » et examiné le 8 juillet dernier. On dit que les caciques de la grande époque (Durrleman notamment) auraient tenu le porte-plume et que le contre-rapporteur (car dans les corps d’inspection français il y a des « relecteurs » ou des « contre-rapporteurs » qui ont tous les droits pour modifier la rédaction) était Christian Babusiaux, lequel, ce n'est pas un secret, n'a jamais réellement porté la CNAMTS dans son coeur.

 

 

Lire :Conventionnement des professions libérales : vers la fin d'un système ?

Dans ce rapport de 193 pages, un grand soin a été apporté à la sémantique, le titrage en particulier ne manque pas de vitriol : « un dispositif très éclaté…une approche interprofessionnelle balbutiante…une connaissance insuffisante...un impact limité…de grandes disparités…des évolutions non conformes…un défaut de maîtrise…une action tardive…des difficultés laissées en suspens…des dispositifs inégaux…des effets encore peu significatifs…des résultats limités…une complexité croissante…un défaut de lisibilité…des problèmes non résolus…une approche dispersée…un suivi insuffisant…un manque de cohérence…."
Rapport accablant rien qu'à la lecture du sommaire. Mais quand on fouille à l'intérieur, c'est pire.
L'intention est claire : il faut tuer le soldat Rocky pour ébranler l'édifice UNCAM au profit d'un bidule inventé par la loi Bachelot : le conseil national de pilotage des ARS, vu avec obstination par les auteurs du rapport comme "un élément de progrès". Car pourquoi avoir mis en place des ARS et inventé des URPS (unions régionales des professions de santé) si tout se passe au niveau national avec les syndicats historiques de la médecine ?
La CSMF a deviné le coup fourré. Sur son site, elle déverse, non sans arguments, de l'acide sulfurique sur un rapport à ses yeux "téléguidé par le gouvernement et rédigé par l’un des auteurs du plan Juppé"
Le directeur général de l'UNCAM, entendu le 8 juillet par les sénateurs, ne dit pas autre chose ; il le sert seulement avec des pincettes : "Considérer que la loi d’août 2004 a affaibli les partenaires sociaux et l’Etat résulte d’une lecture très juridique qui ne résiste pas à l’épreuve des faits."
Il dit aussi, un peu plus loin : "La perspective de piloter davantage les décisions de l’assurance maladie par le biais du CNP ne suscite pas l’adhésion du conseil de direction de l’Uncam"

Bref, quelques menaces supplémentaires s'accumulent sur la tête d'un édifice qui craquèle de toute part. Il est vrai que l'hégémonie de la CNAMTS en incommode plus d'un, mais de là à la remplacer par un Minotaure qui n'a encore rien prouvé sur la gestion du pays....
...et le retour de Juppé fait craindre le pire.

Crédits photo : UMP Photos, France Diplomatie, Présidence de la République.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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