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[Interview de Guy Vallancien] Recommandations pour un nouveau cadre

Depuis la parution de votre rapport élaboré en collaboration avec le sénateur Jean-Marc Juilhard, Bérengère Crochemore, interne en médecine générale et Annick Touba, infirmière, on parle beaucoup des MSP. Cet emballement peut révéler un effet d’aubaine ou un effet de mode ou encore un effet placebo pour apaiser une médecine de proximité assurément en crise. N’en parle-t-on pas trop ?

Guy VALLANCIEN : On ne parle jamais suffisamment de l’avenir. Pour que les esprits mûrissent, il faut pourtant oser dire les choses sans détour et parler de la façon dont les médecins exerceront demain.

En France, nous vivons sur des traditions qui se transforment en dogmes. La médecine « libérale » n’existe plus, Les derniers libéraux sont les architectes, les avocats et les artisants. La médecine est subventionnée par la collectivité publique. Et les pouvoirs publics ont la légitimité pour porter un regard sur la répartition et le mode de rémunération des médecins. Est à dire que je ne puisse pas exercer une médecine libre ? Non. Les hospitaliers qui sont salariés ont la liberté de leur action.

Nous constatons aujourd’hui une fracture générationnelle importante entre les médecins installés qui sont en activité depuis des décennies et les jeunes qui sortent des facultés et qui souhaitent exercer autrement que leurs anciens. Or le discours politique de la plupart des syndicats médicaux continue à défendre la médecine libérale.Le médecin d’aujourd’hui, en fait, accorde un intérêt relatif au mode de rémunération ; ce qui l’importe, c’est d’être payé à sa juste valeur.

Vous pensez que cela explique le succès des CAPI ?

Guy VALLANCIEN : Bien évidemment. Le CAPI est une bouée tarifaire. Il est difficile d’y résister.

Le médecin est payé à l’acte et non au temps qu’il consacre à son patient. Or le temps dépasse l’acte, temps administratif, temps de paperasse, temps non directement médical… Même les conseils thérapeutiques ne sont pas honorés.

Au total, la valeur ajoutée du médecin est noyée dans une multitude de petites tâches. Pour beaucoup de médecins l’exercice reste artisanal, or pour améliorer sa qualité la médecine doit s’industrialiser. La crainte de la dépersonnalisation de la relation avec le patient comme conséquence de l’industrialisation de la médecine n’est pas fondée. Au contraire, toutes les branches hyperindustrialisées de l’économie humaine renforcent la relation avec le client. Cette mutation, qui a beaucoup de mal à se faire est véritablement sociétale. C’est un véritable choc pour les médecins déjà installé depuis longtemps.

C’est la raison pour laquelle les MSP, maisons de santé « pluriprofessionnelles » (parce qu’elles font intervenir plusieurs professions y compris les professions du social) et non « pluridisciplinaires » (qui juxtaposent des spécialités) attirent les jeunes générations.

Quel est la taille idéale pour un territoire de santé ?

Guy VALLANCIEN : Très variable. Il dépend de trois facteurs : la spécialité, la géographie et l’attractivité.

Pour le premier facteur, il est certain que le territoire d’un neurochirurgien n’est pas le même qu’un généraliste. Pour le premier c’est un territoire de 200 000 habitants. Pour le second, 1 200 à 1500. Si vous regroupez 10 généralistes et une vingtaine de soignants et de personnels médicaux sociaux vous aboutissez a un territoires de 25 à 30.000 habitants.

Le second élément à prendre en compte est la géographie. Un territoire peut être accidenté ou difficilement accessible, et dans ce cas des cabinets secondaires fixes ou mobiles relayent la maison de santé mère. Le territoire peut enfin avoir une densité faible ou au contraire très concentrée, ce qui modifiera encore l’organisation de la médecine primaire.

Le troisième est l’attractivité qu’exerce le professionnel sur la clientèle. Cette attractivité dépend de l’efficacité, de la qualité du service rendu, de la notoriété.

Le territoire d’une MSP dépend donc de la capacité des acteurs à intégrer ces trois éléments.

Vous évoquez dans votre rapport la différence d’approche entre les professionnels et les collectivités locales. On observe en effet qu’un certain nombre d’initiatives d’élus ont été des échecs parce qu’aucune concertation n’avait été engagée avec les médecins. Les locaux sont restés vides

Guy VALLANCIEN : Dans une petite ville, la fermeture d’un cabinet médical est vécue par le maire comme une calamité à forte moins-value électorale. Les initiatives prises sont alors souvent des échecs parce que les décisions se prennent dans la précipitation.

Un projet de MSP ne peut pas être celui d’une collectivité sans qu’il soit initié par la volonté forte d’un groupe de médecins.

Le choix du lieu est également stratégique. On peut même dire qu’une MSP devrait adopter les mêmes techniques de géomarketing que toute infrastructure commerciale. Autrefois, les cabinets ruraux faisaient le plein le jour du marché. La clientèle de la médecine de première ligne adopte des comportements similaires de ceux de la grande consommation. Pour pousser le raisonnement à l’extrême, une MSP devrait pouvoir s’installer près des grandes surfaces, ou dans les zones commerciales a la périphérie des villes. Une MSP peut aussi s’installer à proximité ou dans un hôpital éventuellement local. Prenons l’exemple de Chamonix. Sur les quinze médecins de ce territoire, 5 viennent de se regrouper pour créer une maison de santé dans l’enceinte de l’hôpital. Il y a tout lieu de croire que, à terme, le mouvement de concentration va se poursuivre.

Les freins les plus forts aux solutions qui sont proposées et semblent évidentes tiennent à cet attachement désuet à un concept qui n’a plus de sens : l’exercice isolé de la médecine

Jean-Michel Mazué explique toutes les difficultés rencontrées avec ses confrères pour faire admettre le principe des maisons de santé. Considéré à l’origine comme un « collectiviste » explique-t-il, il fait figure de proue pour la médecine véritablement libérale…

Guy VALLANCIEN : …libre…pas libérale, libre. Le mot libéral ne veut plus rien dire. En revanche, les médecins de la MSP de Jean-Michel Mazué ont retrouvé une vraie liberté car leur structure est une réelle entreprise de soins avec ses contraintes mais aussi ses marges de manœuvre qui permettent aux professionnels de retrouver des conditions d’exercice beaucoup plus souples.

Le modèle entrepreneurial ne semble pas attirer les jeunes

Guy VALLANCIEN : C’est vrai. Encore qu’il faille tempérer cette affirmation. Les jeunes ne sont pas informés. Les internes qui font des stages dans des MSP veulent y revenir. 6 médecins sur 8 à Bletterans avaient fait un stage en MSP. Ils y sont revenus. Chez Pierre De Haas à Pont d’Ain, c’est la même chose.

Il n’existe pas de modèles économiques suffisamment clairs permettant à des jeunes professionnels d’être réellement informés sur leurs perspectives. Une MSP coûte entre 1 et 2 millions d’euros. Une prise de participation financière individuelle n’est pas exorbitante.

Contrairement à la vente d’un cabinet ou d’une participation dans une clinique, ce n’est pas sur une clientèle que s’opèrent les transactions mais sur un patrimoine immobilier.

Dans ce modèle entrepreneurial, l’installation d’une MSP exige une étude de marché sérieuse et le recours à ce qu’on appelle le géomarketing, car le « consommateur » adapte son comportement en fonction de l’offre. Plusieurs exemples montrent que dans des endroits dans lesquels l’offre de soins a disparu, les patients ont trouvé des réponses dans l’offre périphérique et qu’il est parfois très difficile de revenir en arrière.

Guy VALLANCIEN : C’est tout l’intérêt du modèle entrepreneurial. Un bon entrepreneur étudie le marché. Faut-il créer une structure qui restera vide ou améliorer l’offre existante même si celle-ci n’est pas centrale ? C’est la question qu’il faut se poser.

Pourtant, quand on regarde le bilan d’activité du comité national du FICQS, on se rend compte que la plupart des MSP sont subventionnées non pas seulement pour l’investissement mais pour le fonctionnement (plus de 40% d’un budget de 2 M€ pour 20 MSP en 2008). Compte tenu des perspectives annoncées dans votre rapport (1000 MSP à terme), les crédits publics n’y suffiront pas. Quelle est la solution ?

Guy VALLANCIEN : Le business plan d’une maison de santé doit conduire à l’autonomie. Sinon c’est un non-sens. Subventionne-t-on aujourd’hui les cabinets isolés ?

On avance aujourd’hui que le coût d’un médecin dans une MSP est plus élevé. Mais personne n’a calculé ce que fait économiser la mutualisation des fonctions support. Cette mutualisation a l’avantage de peser sur le marché ; les hôpitaux commencent à le comprendre et les cliniques l’ont déjà mis en place : les regroupements les rendent plus forts pour négocier les prix avec les fournisseurs de produits et de services.

L’arrivée d’entreprises financières sur le marché peut provoquer des craintes. Effectivement, des groupes d’investissement immobiliers ou des assureurs peuvent être attirés par ce marché et proposer aux médecins des sortes de contrats d’intéressement. Les peurs ne sont pas infondées. Mais tout dépendra de la qualité des contrats et de la capacité des médecins à s’organiser.

Une chose est claire, la médecine ne pourra pas être subventionnée à vie sur des fonds publics.

Pourtant le discours ambiant ne va pas dans ce sens. La position des syndicats de médecins sur la proposition du rapport Legmann de créer des « assistants de santé » était plutôt que ceux-ci devaient être subventionnés par les pouvoirs publics.

Guy VALLANCIEN : Il y a beaucoup de confusion dans les esprits. Les trois professions actuellement les mieux rémunérées et pourtant en secteur 1 sont la radiologie, l’anesthésie et la biologie, professions dans lesquelles une partie des tâches est déléguée à des manipulateurs, des auxiliaires anesthésistes, des laborantins ou des automates.

L’avantage pour le médecin de déléguer une partie des tâches à un assistant est qu’il pourra consacrer plus te temps à des patients en revenant a une médecine lente au lieu de faire de l’abattage. D’où l’importance des forfaits qui honoreront certaines taches qui ne sont pas techniques

L’attitude de l’hôpital sur ce sujet n’est pas non plus très claire. On observe une certaine réserve.

Guy VALLANCIEN : La crainte pour les hôpitaux est de voir se désosser les services d’urgence avec l’arrivée des maisons médicales de garde, d’autant que celles-ci peuvent être redoutablement efficaces si elles sont bien gérées car les médecins généralistes connaissent bien leurs patients et leur entourage. Cette reprise en main des soins de premeir recours est très efficace en terme de régulation. (30% d’appels en moins les weekend quand la population sait qu’il existe une MS sur le territoire.

Il faut comprendre que nous nous situons aujourd’hui dans une période de transformation profonde de la médecine. Plusieurs conditions majeures sont rassemblées aujourd’hui pour cette transformation : la poussée des nouvelles générations de médecins qui ne veulent plus exercer comme autrefois, la féminisation, la raréfaction des ressources collectives, la pression des patients, la recherche de qualité, l’arrivée des ARS… autant d’éléments qui rendent l’évolution désormais inéluctable malgré des discours décalés par rapport à la réalité.

La médecine de proximité doit devenir le réel premier maillon de l’organisation des soins, « le premier étage du CHU ». si les protocoles de soins sont parfois inadaptés c’est qu’ils sont élaborés en vase clos, au sein des services hospitaliers et non en interaction avec le terrain. Beaucoup d’avancées médicales se sont faites avec les médecins du terrain (Burkitt Flemming, Pasteur…et même dans le sida avec Willy Rosenbaum), qui observaient les phénomènes réels et les apportaient aux laboratoires de recherche.

Les protocoles de soins devraient se faire dans les maisons de santé qui offrent des perspectives formidables en termes d’épidémiologie grâce à un dossier médical qui serait réellement partagé par toute l’équipe.

C’est aussi dans les MSP que l’éducation thérapeutique peut trouver toutes les chances de réussir, comme aussi la prévention qui pourrait être confiée à des personnels spécialisés car on se leurre aujourd’hui en imaginant que le médecin pourra tout faire. Le médecin est formé pour faire du soin et traiter l’exception et non pour remplir des cases dans un ordinateur en oubliant de regarder le malade qu’il a devant lui. La médecine est un métier de relation et les MSP sont une opportunité exceptionnelle.

* GUY VALLANCIEN, médecin, Professeur à l’Ecole Européenne de Chirurgie, Faculté de médecine René Descartes, Paris, co-auteur du rapport « le bilan des maisons et des pôles de santé et les propositions pour leur déploiement » 2009

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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