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Hôpitaux publics : le poison d’avril

La Cour des Comptes a présenté le 11 avril son rapport sur « la dette des établissements publics de santé ». Beaucoup de bruit dans la presse sur les emprunts toxiques mais peu sur les éclaircies financières.

Il fallait s’y attendre. La commande faite à la Cour des Comptes par le président de la commission des affaires sociales de l’assemblée nationale et ceux de la MECSS datait du 12 octobre 2012. Le rapport de l‘enquête, qui porte sur seulement une vingtaine d’établissements sur les 947 répertoriés, était attendu pour le 31 mars.

Bruits sélectifs

Le Monde en fait un titre à l’acide sulfurique, avec cette manière pseudo-interrogative devenue courante aujourd’hui de mettre le lecteur en alerte : « comment les hôpitaux sont aussi touchés par les emprunts toxiques ». Avec en prime, pour les curieux de la mécanique boursière et financière, un petit abécédaire pour les nuls : « tout comprendre des emprunts toxiques en dix questions ». (éditions abonnés).
A choisir, on préfèrera les explications de Patrick Saurin, sur Mediapart, sur la nature des « emprunts structurés » (autre nom pudique des emprunts toxiques) dont la thèse selon laquelle les emprunts toxiques seraient des opérations spéculatives (et donc pénalement répréhensibles), n’enlève rien aux vertus pédagogiques de l’article.

Denis Meynard, correspondant du journal Les Échos, dans un article du 13 avril, braque le projecteur sur le CHU de Saint Etienne, établissement, il est vrai, épinglé par la Cour des Comptes comme le champion de l’endettement, « dont l’encours structuré représente près de la moitié d’un endettement total de 290 M€ » (p. 103).
Le Figaro parle « d’asphyxie » des hôpitaux, tandis que le Journal du dimanche évoque une attaque contre des banques scélérates par les établissements, offensive musclée conduite par le président de la fédération hospitalière de France, face à la (l’ab)surdité du Gouvernement. Il est vrai que la ministre de la santé, Marisol Touraine, restée seule aux commandes de ce grand vaisseau, aurait été bien inspirée de se doter d’un expert financier quand on mesure la pauvreté de son discours sur le sujet. D’ailleurs, elle n’en parle pas. C’est plus simple. Le site du ministère est d’une remarquable indigence et dans sa dernière conférence de presse accordée à Ouest France la ministre se contente d’exprimer des « regrets ».

Manque de bol

D’emblée les auteurs du rapport préviennent qu’il s’agit d’un échantillon de 20 établissements (dont 9 CHU), et que leur étude se situe dans le prolongement des travaux menés sur le emprunts « structurés » souscrits pas les collectivités locales dont les résultats ont été publiés en 2009.
La première partie du rapport (il y en a 3 et seulement la dernière évoque les emprunts toxiques) souligne le «ralentissement récent» de la dette des hôpitaux. Dussions-nous être animés de la plus indécrottable confiance dans les capacités des acteurs de santé à faire de leur mieux que la tendance de la presse à ne voir que l’ivraie nous surprendra toujours. À se demander si le fameux pessimisme des Français ne serait pas entretenu par des médias atteints de dépression chronique pour ne repérer dans la littérature publique que ce qui les fait pleurer. Car enfin, puisque la situation s’améliore, pourquoi ne pas le dire !

Bien sûr, l’endettement des établissements publics de santé (EPS) a triplé en dix ans pour atteindre 29,3 milliards d’euros. Si la situation reste fragile, les outils d’encadrement de la dette paraissent aujourd’hui opérationnels et permettent même de constater un infléchissement. Les indicateurs étaient dans le rouge vif entre 2006 et 2009 mais reviennent depuis 2010 à la situation de 2003.

Autre précision relevée par la Cour, la part des emprunts à taux fixe a augmenté de manière significative depuis 2010 passant de 47% de l’encours à 53% à la fin 2012, sauf pour les CHU qui, à l’instar des hôpitaux parisiens, recourent plus volontiers aux encours obligataires. La charge de la dette (montant de l’intérêt par rapport à l’encours) en raison de la faiblesse des taux d’intérêt – et malgré la présence « d’emprunts pourris » - a été moins rapide que la dette elle-même (doublement en 10 ans pour un triplement des sommes empruntées). Ce qui incline à penser (mais le dit-on assez ?) que les gestionnaires des mastodontes hospitaliers ont réagi plutôt avec bon sens, telle cette initiative des directeurs de CHU de se regrouper en 2009 pour renforcer leur impact vis-à-vis du monde bancaire.

Les indicateurs étaient dans le rouge vif entre 2006 et 2009 mais reviennent depuis 2010 à la situation de 2003.

L’annexe 4 du rapport de la Cour donne la liste des 20 établissements les plus endettés en valeur absolue. On y trouve bien évidemment l’APHP (Paris) les HCL (Lyon), l’APHM (Marseille) puis 11 CHU et quelques CH. Mais l’intérêt est de comparer les taux d’endettement. Douze établissements ont des taux supérieurs à 50%. On y trouve Amiens avec 85%, Metz-Thionville avec 82%, Dijon 80% puis l’APHM (Marseille), Orléans, Grenoble, Saint-Etienne, Besançon, les Hospices civils de Lyon, Clermont-Ferrand, Fort de France et Nice.

Sans être totalement excusables, les directeurs d’établissements qui ont eu, en pleine crise financière, l’imprudence de contracter des emprunts « structurés », ne sont pas légion. L’emballement de l’investissement hospitalier a des raisons que la puissance publique connaît bien puisque l’Etat lui-même est à l’origine de cette frénésie de rénovation (certes justifiée) et de modernisation (cependant nécessaire) concrétisée par les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012.
Cette période coïncide avec la déconfiture des places bancaires et la liquidation de Dexia malgré la tentative de son sauvetage public. Comme le signale le rapport (p.78) «le marché des prêts aux établissements hospitaliers est un marché concentré, dans lequel cinq établissements se partageaient en 2012 plus de 70% des encours (Dexia, Caisses d’épargne, Crédit agricole, Société générale, Crédit foncier de France)».
Depuis cette époque, la Caisse des dépôts et consignations, la Banque européenne d’investissement et l’Agence française de développement ont mis leur grain de sable dans ces pratiques délétères. Il reste encore des contrats de prêts comportant des «produits sensibles» (notons que la charte Gissler, à laquelle adhèrent maintenant les établissements bancaires, prévoient plus de transparence dans les contrats) dont le poids sur la santé financière des établissements reste lourd. Le rapport estime à moins d’une centaine le nombre d’établissements qui ont souscrit des emprunts hors charte dont 50 concentrent à eux seuls 85% des produits à risque.

Le va-tout de Valletoux

La question est donc de savoir comment sortir du système.
«La question de la valorisation des emprunts structurés, qui se posait jusqu’alors uniquement aux établissements qui souhaitaient renégocier leurs crédits pour en diminuer le risque se pose désormais pour tous» dit le rapport p.101. La Cour estime le coût de sortie à 1,4 Mds d’euros pour les emprunts les plus risqués.

La Loi de finances pour 2014 a institué un fonds pluriannuel de soutien d’un montant de 100 M€ payés par les banques aux collectivités territoriales ayant souscrit des emprunts structurés. Mais les hôpitaux en sont exclus.
La Cour préconise la création d’un dispositif spécifique qui serait financé conjointement par l’assurance maladie, par reconversion d’une partie du MIGAC, et par les banques.

La Loi de finances pour 2014 a institué un fonds pluriannuel de soutien d’un montant de 100 M€ payés par les banques aux collectivités territoriales ayant souscrit des emprunts structurés. Mais les hôpitaux en sont exclus.

Cette proposition va dans le sens de ce que réclame la Fédération hospitalière de France. « Cette situation est née des différents plans de relance de l'investissement hospitalier, encouragés par des autorités de tutelle peu vigilantes sur les risques que pouvait représenter ce type de financement. » proclame le président de la FHF, Frédéric Valletoux, le maire de Fontainebleau.

Et il ajoute : «La Fédération hospitalière de France (FHF) estime que les sommes en cause et les risques pris par les établissements devant la carence des pouvoirs publics vont vite hypothéquer les ressources à consacrer aux soins et leur qualité. Nous ne pouvons l'accepter. »
Plus loin il fulmine : «Or cette situation ne provient pas d'une faute des hôpitaux. Elle trouve son origine dans la succession de plans nationaux d'investissement, qui ont incité les établissements à s'endetter et, surtout, dans la stratégie agressive de commercialisation de produits à risques mise en place par certaines banques au début des années 2000. »

Dans des termes plus choisis, la Cour ne dit pas autre chose.
D’abord, les magistrats constatent que «les responsables hospitaliers étaient généralement dépourvus de l’expertise nécessaire pour négocier au mieux les conditions financières de ces contrats complexes» (p. 21). En d’autres termes, le pot de fer contre le pot de fer sur les questions bancaires.
Rappelons que les décisions prises par les établissements publics de santé étaient soumises à la tutelle des trésoriers payeurs généraux (TPG) et au contrôle des chambres régionales territoriales des comptes (CRTC), les uns et les autres normalement aguerris aux pièges bancaires (le contrôle par la Cour des comptes ne date que de 2009).
La seconde raison que confirme la Cour des comptes est l’emballement des investissements voulus par les tutelles dans le cadre des plans Hôpital 2007 (initié en 2002) et Hôpital 2012 (initié en 2007) qui ont encouragé le recours aux crédits bancaires et ont favorisé le financement des investissements par la dette. Le rapport n’hésite pas à parler de «fuite en avant» (p.38)

On notera cependant que «le passage à la tarification à l’activité a conduit les gestionnaires hospitaliers et leurs tutelles à intégrer dans les plans de financement des prévisions de croissance de l’activité, et donc de recettes, irréalistes, en tablant sur un accroissement des parts de marché des hôpitaux engageant de nouveaux investissements» (p.33).
D’autant que, dans le même temps, l’ONDAM est passé de 6,3% à 2,5% en dix ans. La T2A, vue d’abord comme une poule aux œufs d’or, fortement incitative de concurrence dans un périmètre contraint, est considérée aujourd’hui par la FHF comme une injustice. Boomerang.

On notera enfin que, avant que les directeurs d’établissement pussent bénéficier des marges de manœuvre offertes par la loi du 21 juillet 2009, les mécanismes de contrôle des emprunts étaient plutôt souples. «Le conseil d’administration n’a pas joué le rôle de filtre» dit le rapport à la page 40, et l’emprunt a de toute façon été supprimé de la liste des matières soumises à délibération à partir d’une ordonnance de 2005.

Dans les recommandations de la Cour des comptes, la dernière préconise d’ «obliger les directeurs des établissements à présenter annuellement au conseil de surveillance la stratégie de gestion de la dette de l’établissement, précisant, le cas échéant, la démarche de sécurisation des emprunts structurés, avant transmission à l’agence régionale de santé pour approbation.»
Il n’est pas certain que les ARS soient, à leur tour, suffisamment armées pour prévenir les coups tordus de l’institution bancaire.

Télécharger le rapport de la Cour des Comptes

 Crédits photos : weareintheplace

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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