Hôpital

3 milliards d’euro de coupes budgétaires pour les hôpitaux

Après avoir annoncé un plan de soutien doublé pour les hôpitaux endettés et liés par des emprunts structurés indexés sur la devise helvétique, Marisol Touraine a présenté à huis clos la feuille de route des économies prévues pour les hôpitaux. Dans cette note confidentielle que Challenges s’est procurée 3 milliards d’euro d’économies sont prévues dont 860 millions de « maîtrise de la masse salariale« , soit 22 000 postes sur 3 ans (2% des effectifs de la fonction publique hospitalière). Selon le ministère de la Santé, « ces économies doivent s’entendre non pas comme une réduction des dépenses, mais comme une évolution maîtrisée de l’augmentation des dépenses ». L’emploi représente 70% des coûts et cette proportion est grandissante en raison du « glissement technicité vieillesse » qui permet mécaniquement aux fonctionnaires une revalorisation automatique de leurs (suite…)

Emprunts toxiques des hôpitaux : qui paie la facture ?

L’envolée du franc suisse,  à la suite de l’annonce de sa désindexation sur l’euro, a entraîné une explosion des taux des emprunts toxiques indexés sur la devise helvétique. Les collectivités locales, les universités ou les hôpitaux français, fortement endettés par ces emprunts toxiques, ont vu leur taux doubler voire plus. L’agence Moody’s chiffre la note à plus de 3 milliards d’euro supplémentaires. Le secrétaire d’État au Budget, Christian Eckert, quant à lui, évoque une fourchette de 1 à 10 milliards d’euro. Pour limiter les risques, cette semaine, le Gouvernement a décidé de doubler le fond d’aide aux collectivités : l’État et les banques vont débourser 1,8 milliard d’euro supplémentaires.

La surprise vient de Suisse

Le 15 janvier dernier, la Banque nationale suisse (BNS) surprend le monde de la finance en annonçant la fin du « taux plancher » fixé depuis le 6 septembre 2011 et qui établissait l’euro à 1,20 franc suisse. C’est en pleine crise sur les dettes souveraines que ce plancher avait été proposé; la devise suisse devenait une valeur refuge. Aujourd’hui, les choses ont changé pour la Suisse. Les raisons sont complexes mais, selon les spécialistes, l’euro faible face au dollar et l’annonce par la Banque Centrale Européenne (BCE) de son programme de rachats de dettes souveraines le 22 janvier ont certainement hâté les choses pour préserver la santé financière du pays. Conséquence : les taux d’intérêt et les indemnités de remboursement anticipé, contractés en devise helvétique, ont flambé.

En France, depuis les années 2000, les collectivités territoriales et les établissements hospitaliers ont été les principaux -et les plus importants- souscripteurs de ces emprunts structurés. Initialement faibles, les taux de remboursement, soumis aux aléas du marché au travers d’une prise de risque souvent mal expliquée, se révèlent rapidement toxique et dangereux pour l’équilibre budgétaire des collectivités locales et hôpitaux concernés. Dans un premier rapport rendu en février 2009, la Cour des Comptes jugeait que « le succès des emprunts dits « structurés » auprès des collectivités et établissements publics locaux et des hôpitaux semble avant tout dû à une stratégie commerciale efficace des établissements financiers, centrée sur des produits permettant d’opacifier la concurrence et de reconstituer des marges. » (p.260)

La Lettre de GaliléeAinsi, l’objectif grâce à ces emprunts pour les collectivités locales et les hôpitaux est d’éponger une situation financière déjà fragilisée. « Les organismes les plus vulnérables sont ainsi fréquemment les plus exposés aux produits structurés, pour reporter le paiement des charges et améliorer artificiellement leur situation financière » (p.261). Par ailleurs, si les collectivités territoriales sont libres de conclure des contrats de prêt avec les banques, la Cour des Comptes s’interroge sur la pertinence de choisir des taux d’emprunts variables. « On ne sait pas quels fondements économiques et financiers peuvent conduire des collectivités et établissements publics locaux à décider d’indexer les taux d’intérêt de leur dette sur l’évolution d’une parité monétaire, d’un écart entre deux taux d’inflation ou sur la pente de la courbe des taux du marché interbancaire. De tels choix révèlent la réalisation d’opérations consistant à parier avec un banquier sur l’évolution d’indices ou de valeurs économiques sans lien avec l’activité ou le financement de l’emprunteur. Ils s’apparentent à une démarche spéculative et de ce fait, sont critiquables » (p.268). Les établissements publics de santé ont une autonomie renforcée dans ce choix depuis les ordonnances de 2005 qui suppriment la délibération des conseils d’administration sur l’emprunt ainsi que depuis la loi de 2009 « Hôpital, patients, santé et territoires » qui renforce davantage les pouvoirs propres des directeurs d’établissements.

La multiplicité des produits souscrits ne permet pas de dresser un état de la toxicité de la dette supportée par les collectivités locales et les hôpitaux. Selon un avis du Sénat sur le projet de loi de finances 2013, le Gouvernement, dans un document remis au Parlement en juillet 2012, estimait le volume total d’emprunts à risque à près de 14 milliards d’euro; la Cour des Comptes quant à elle estimait que « sur une dette locale de 160 milliards d’euro; la part des produits structurés représentait environ 35 milliards d’euro, dont 10 à 12 milliards d’euro présenteraient « un risque potentiellement élevé« . (pp.34-35)

À qui la faute ?

Les hôpitaux français ainsi que les collectivités territoriales ont eu largement recours aux prêts pour financer leur restructuration et leur modernisation. Le plan Hôpital 2007, pour la période 2003-2007, prévoit une batterie de mesures pour relancer l’investissement hospitalier de 30% sur 5 ans qui restait jusque-là sous dimensionné. Dans sa continuité, le plan Hôpital 2012 assigne un même niveau d’investissement pour la modernisation des établissements, notamment ses systèmes d’information (SI). Plusieurs études avaient alerté sur les risques d’obsolescence et de vétusté du bâti (notamment pour les CHU). Lire la suite…

Petit manuel de Macron-économie à l’hôpital

Un article du projet de loi Macron permettra aux hôpitaux d’exporter leur savoir faire. Signe d’un changement de regard sur le système de santé français ? Depuis que l’Organisation mondiale de la santé en 2000 a érigé la France au premier rang pour son système de santé -score régulièrement contredit par nos déclinologues assermentés- la médecine française jouit d’une réelle réputation dans la plupart des pays dans le monde. Les mesures proposées par Emmanuel Macron ne sont cependant pas suffisantes pour faire de la santé un secteur exportateur de richesses. Le sport de l’export La France peut-elle vendre sa médecine ? L’article paru dans Les Echos de mercredi dernier montre à quel point tout est toujours compliqué dans notre pays. Alors qu’on exporte le musée du Louvre et les grandes (suite…)

Faut-il fermer les petites maternités ?

Redoutant le délaissement progressif de leur territoire par les professions médicales, les élus locaux montent facilement au créneau pour défendre avec passion leur centre de santé, leur cabinet médical ou leur maternité menacé d’une fermeture imminente. Soulevant l’adhésion des médias et des citoyens, ces manifestations prennent des allures de combat de la dernière chance. Dans ce contexte, la Cour des comptes a rendu public, le 23 janvier 2015, un rapport sur les maternités demandé par la commission des affaires sociales du Sénat. Il revient, avec froideur, sur la fermeture progressive des maternités, phénomène qui débute dès les années 70, et analyse cette recomposition « inévitable » de l’offre de soins, n’hésitant pas à égratigner quelques idées reçues.

Dès 1972, la règlementation pour renforcer la sécurité des naissances entraîne rapidement une réduction du nombre des maternités. De 1 747 en 1972, leur nombre chute à 1 128 en 1981, (-35,5 %). Puis 815 en 1996 (-28%). En 2012, elles ne sont plus que 544. Au total, en 40 ans, plus des deux tiers des maternités ont ainsi fermé. De la même manière, le nombre de lits d’obstétrique a également diminué d’un tiers, passant de 26 159 à 17 733. (p.15)

Les raisons de cette recomposition profonde de la structure de l’offre de maternités

L’accouchement est perçu comme un risque et a imposé plusieurs dispositifs de sécurisation spécifique. La première série de réglementations a été engagée par la publication du décret dit Dienesch en 1972. Ensuite, c’est le plan périnatalité de 1994, centré autour de l’hôpital, qui a fortement développé la prévention du risque obstétrical. Mais ce sont les décrets du 9 octobre 1998 qui ont certainement accéléré le processus de restructuration des maternités. Ayant pour objectif de diminuer la mortalité maternelle de 30 % et la mortalité périnatale de 20 %, ces décrets ont « posé des règles d’organisation des locaux des maternités, précisant le nombre de lits (15 au minimum) et les conditions de fonctionnement du secteur d’accueil et du secteur de naissance. notamment imposé l’obligation de disposer d’un bloc obstétrical situé à proximité immédiate et au même niveau que les salles de naissance, les conditions d’organisation des unités de néonatologie et de réanimation néonatale, ainsi que leur nombre de lits, selon les types de structures. » (p.59)

Lire aussi : des bébés, des bébés et encore des bébés

Ainsi, « en 2002, de nombreuses maternités n’avaient pas installé les lits de néonatologie autorisés et 80 % des services de réanimation pédiatrique et néonatale n’étaient pas aux normes. S’agissant du nombre de lits installés dans les établissements qui doit normalement s’établir à un minimum de 15, les établissements déclarant en 2012 disposer de moins de 15 lits étaient au nombre de 44, parmi lesquels 7 comptaient moins de 10 lits (4 lits à Die, 6 à Ussel et à Saint-Affrique, 10 à Apt et à Autun, 11 à Thiers). »

Face à ces nouvelles normes, beaucoup d’établissements ont dû mettre la clé sous la porte. Un seuil minimal d’activité est défini : les petites maternités réalisant moins de 300 accouchements par an ne peuvent se voir accorder l’autorisation de pratiquer l’obstétrique qu’ « à titre dérogatoire lorsque l’éloignement des établissements pratiquant l’obstétrique impose des temps de trajet excessifs à une partie significative de la population ». L’évolution de la structure de l’offre de soins est donc passée d’abord par la baisse du nombre de lits, puis par la diminution du nombre de maternités. (p.21)

Lire le point du Dr Halligon : Le retour des petites maternités

Ce sont donc d’abord les maternités effectuant moins de 1 000 accouchements et surtout celles de moins de 500 accouchements qui passent à la trappe. Ces fermetures ont bénéficié a contrario aux maternités dont l’activité est supérieure à 2 000 accouchements passant de 103 en 2002 à 145 en 2012, soit + 40,7 %. (p.22) Les établissements dépassant 3 000 accouchements par an ont vu, quant à eux, leur nombre tripler, passant de 16 en 2002 à 49 en 2012.

Conséquence logique également : ce sont prioritairement les maternités de type I qui ferment en premier, au bénéfice des établissements de type II et III. Ainsi, « la disparition de près de 37 % des maternités s’est ainsi accompagnée d’une augmentation de la part de celles de type II et de type III, qui représentaient 53 % des établissements en 2012 contre 40,4 % en 2002. (…) Le nombre d’accouchements assurés par les maternités de type III est ainsi passé de 19,3 % en 2002 à 24,6 % en 2012, soit une hausse de 32 % en 10 ans.« 

Cette augmentation de l’activité des maternités de type III repose sur une demande des parturientes d’une plus grande sécurité (l’accident, rare, est souvent médiatisé), mais également sur  « la politique des établissements qui dans le contexte de la mise en œuvre de la tarification à l’activité ont pu chercher à améliorer leur rentabilité par un accroissement du nombre des accouchements pratiqués« . (pp.25-26)

Ce phénomène est européen et n’est pas une « spécificité française ». De manière générale, en Europe, « peu de naissances ont lieu dans des maternités de moins de 500 accouchements (…). Ainsi, la part des naissances ayant lieu dans des structures réalisant plus de 3 000 accouchements par an était en 2010 de 51 % en Suède, de 69 % au Royaume-Uni et en Irlande et de 71 % en Islande contre 23 % en France« . (p.24).

Le secteur privé représente 58 % des fermetures sur la période 2002-2012. « Les cliniques privées représentaient en 2012 27 % du total des maternités, contre 33,6 % en 2002, les établissements publics de santé voyant corrélativement augmenter leur part pour représenter près des deux tiers des maternités« . (p.26)

Les conséquences de la recomposition de l’offre en maternités

Le rapport met en garde également sur la tendance planificatrice des établissements (travail déclenché artificiellement, prise en charge de la douleur pendant le travail, accouchements par voie basse instrumentale et césariennes, etc.). « Les difficultés de certains établissements à assurer une permanence des soins complète les conduisent parfois à mettre en place une programmation très avancée des accouchements sur des créneaux horaires compatibles avec l’activité des praticiens. Le taux plus élevé de césariennes résulterait ainsi de la nécessité de prévenir toute activité obstétricale tardive voire nocturne, son déclenchement intervenant dès lors que l’accouchement programmé risque de s’étendre au-delà de l’après-midi. » (p. 29)

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La rémunération des agents publics augmente plus vite que la masse salariale

Selon le rapport d’Alain Tourret sur la gestion des finances publiques et des ressources humaines, publié en octobre dernier, « la masse salariale des agents publics représente 23,2 % des dépenses publiques et 13,3 % du PIB en 2013 » lit-on en page 23 et 24. Mais « la masse salariale des agents publics a progressé de 0,5 % par an en moyenne en volume depuis 2002 les dépenses de personnel des administrations publiques locales et de sécurité sociale ont augmenté respectivement de 2,8 % et 1,2 % par an en volume contre une baisse annuelle de 0,1 % pour les administrations centrales. » Le rapporteur soutient ainsi l’idée de la Fédération Hospitalière de France (FHF) de « contenir les mesures de revalorisation salariale au rythme de l’ONDAM, soit + 2 % entre 2015 et (suite…)

Open Data en santé : la France à la traîne ?

Phénomène global et assez récent, l’Open Data constitue aujourd’hui une tendance forte qui milite pour le partage public des données. D’abord porté par des mouvements associatifs, l’Open Data, littéralement, « données ouvertes« , doit permettre un accès libre et gratuit aux données. Ainsi, cette appropriation collective et associative de l’Open Data contribue à un enrichissement du débat citoyen et démocratique en proposant une autre dimension du service public. Transparence et confiance sont au cœur de la dynamique de l’Open Data. La France est-elle encore une fois à la traîne ?

On pourrait le penser quand on lit le dernier atlas de la Drees sur l’état de santé des régions. Sa lecture nous laisse quelque peu sur la faim : quelques indicateurs régionaux sans grande profondeur y sont compilés. La cerise sur le gâteau est que le document est verrouillé : aucun copier/coller des données n’est possible. On se contentera d’une copie d’écran de mauvaise qualité…

C’est pourtant à la Drees, en la personne de son fringuant directeur, Franck von Lennep, touche-à-tout brillant et anti-conformiste, que Marisol Touraine a demandé de porter le débat sur l’open data en santé lancé le 21 novembre 2013. Avec Philippe Burnel, ancien DG de la FHP, passé par la HAS et la DGOS, actuel délégué à la stratégie des systèmes d’information de santé au Ministère des affaires sociales et de la santé, ils ont pour mission « d’animer une Commission Open Data et de réunir l’ensemble des parties prenantes, notamment les producteurs de données de santé, des représentants des patients et des usagers, des chercheurs et universitaires, des professionnels de santé, des représentants d’établissements de santé, et des industriels. »

Retour sur le développement de l’Open Data en santé

Bien avant l’apparition de l’Internet, c’est en 1942 que Robert King Merton a le premier enjoint la communauté scientifique de publier de manière ouverte les résultats de la recherche afin de céder les droits de propriété intellectuelle et ainsi accélérer le processus d’investigation et de recherche. Avec l’essor du Big Data et des nouvelles technologies de l’information, le phénomène de libéralisation et de partage des données prend de l’ampleur. C’est le Prix Nobel d’Économie en 2009, Elinor Orstrom, qui plaide pour rendre public et gratuit les gigantesques bases de données que la communauté est capable de brasser. En décembre 2007, un congrès près de San Francisco, rassemblant quelques précurseurs du Web (dont notamment Tim O’Reilly, l’inventeur du Web 2.0, ou Lawrence Lessig, créateur de la licence Creative Commons), a contribué à conceptualiser davantage la problématique de l’Open Data. À tel point qu’en 2008, Barack Obama décide de favoriser une politique de libéralisation des données, contribuant à populariser l’Open Data dans la sphère politique.

Lire : santé et vie privée, mariage impossible ?

En France, différentes villes depuis 2010 se sont emparées du phénomène de l’Open Data : parmi les pionnières, Paris ou Rennes rendent certaines données et cartes publiques. Au-delà même de partager des données, l’idée est d’améliorer le service public en impliquant les usagers de services web et mobiles à l’usage des citoyens.

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Rapport CNAMTS : gisements et déguisements

Le rapport annuel de la CNAMTS adressé à la ministre et au parlement apporte des démonstrations éclairantes sur les économies à réaliser à l’hôpital. Dans son rapport « au ministre de la sécurité sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’assurance maladie au titre de 2015 » la CNAMTS annonce la couleur : « Le programme de stabilité 2014-2017 fixe un cadre contraint pour les trois prochaines années, avec une baisse progressive du taux de croissance de l’Ondam (2,1% en 2015, 2% en 2016 et 1,9% en 2017), qui suppose un effort supplémentaire par rapport à celui qui a été fait sur les dernières années. » Alors en bon soldat, comme il en a l’habitude chaque année depuis qu’il en a pris le commandement en 2005, le directeur général (suite…)

Le retour raté du service public territorial de santé

Bernadette Devictor, présidente de la Conférence Nationale de Santé, a présenté son rapport à la Ministre des Affaires Sociales et de la Santé sur le service public territorial. Il propose de réintroduire -au forceps- le principe de service public rendu à l’usager dans une approche à la fois territoriale et populationnelle en mettant tout le monde autour de la table. Quitte à les y obliger. Même avec quelques cachets d’aspirine, on ne sort pas indemne de la lecture du rapport de Bernadette Devictor intitulé : « le service public territorial de santé (SPTS) et le service public hospitalier (SPH) : développer l’approche territoriale et populationnelle de l’offre de santé », présenté à Marisol Touraine le 22 avril dernier. Au-delà des coquilles et des fautes d’orthographe, le lecteur a l’impression de lire un rapport rédigé par un (suite…)

L’hôpital, rien que l’hôpital

La FHF revendique une plus grande liberté de gestion et une diminution sensible de la pression de la tutelle de l’État au prix d’une politique de terre brûlée à l’égard de la médecine de ville. Opportune austérité Le registre lexical du document de la FHF peut surprendre. Comme si plusieurs mains avaient participé à la construction de l’édifice sans un plan de masse commun tant il renferme de contradictions. Le texte de la FHF commence par un paradoxe : le plan de redressement présenté par Manuel Valls « peut devenir une chance pour le secteur hospitalier« . Assertion assez redoutable car si l’on se réjouit de réduire la production des soins au nom des économies utiles, c’est qu’assurément on ne se sent pas concerné. Les économies sont pour les autres. « En clair, (suite…)

Les étranges convergences entre le MEDEF et la FHF

À quelques semaines d’intervalle, la Fédération Hospitalière de France et le MEDEF publient leur plateforme respective. On y relève quelques étonnants points communs.

La Lettre de GaliléeAllons donc ! Ne nous mettons pas à imaginer que les scribouillards de la Fédération Hospitalière de France et les gratte-papier du Medef se réunissent à la nuit tombée pour tremper leur plume dans le même encrier quelque part entre l’avenue Bosquet et la rue Cabanis.
Notons seulement qu’à la lecture des propositions de la FHF, présentées par son fringant président, Frédéric Valletoux, le 11 avril dernier, on y pêche quelques similitudes avec la « contribution du Medef au débat sur la stratégie nationale de santé » parue en février dernier.

Lire : Touraine en mode mineur

Desserrer l’étau de l’État

O n peut s’en douter, quand l’État annonce 10 milliards d’économie sur l’assurance maladie, on entend rugir des sauve-qui-peut dans les fonds de cales. Même s’il n’est pas facile à identifier, le plan de redressement économique annoncé par le premier ministre aura au moins la vertu de stimuler les cerveaux de l’intelligentsia sanitaire pour trouver des exécutoires et sauver son pré-carré.

La FHF en vient à considérer le plan comme une chance pour l’avenir du secteur hospitalier.

La FHF en vient à considérer le plan comme « une chance pour l’avenir du secteur hospitalier. En clair, il s’agit de faire rapidement des économies à court terme, comme la lutte contre les prescriptions inutiles, tout en mettant fin à l’inflation de procédures bureaucratiques source de surcoûts prohibitifs ».

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