La Lettre de Galilée

Histoire d’échelles

Pendant que Jean-Marie Bertrand, secrétaire général chargé de la mise en place des ARS, s’évertuait le 13 février à rassurer les syndicats de la Sécurité Sociale sur le sort des 2000 agents des caisses d’assurance maladie invités à émigrer dans ces nouvelles « maisons communes » aux forts relents étatiques (on peut lire le compte rendu de cette rencontre, avec des colorations diverses, des principaux syndicats sur annu-secu), les débats sur la territorialisation reprenaient de plus belle. Il suffit parfois de jeter en l’air quelques concepts mal compris pour créer la zizanie. Le concept de territoire en fait partie.
De quel territoire parle-t-on ?
La confusion entre le pilotage d’un espace et son organisation est fréquente. Et les géographes eux-mêmes sont parfois coupables d’imprécision. On peut rendre grâce à Jean-Marie Bertrand de ne pas avoir manqué de clarté : le territoire de compétence de l’ARS ne sera qu’une instance de « pilotage et de maîtrise d’ouvrage », pas un espace d’organisation ou d’intégration. Car depuis plusieurs années –et surtout depuis les travaux d’Emmanuel Vigneron– la bonne vieille carte sanitaire de 1958, consacrée en 1970, est passée à la trappe. Une Ordonnance de septembre 2003, passée presque inaperçue, a introduit une conception du territoire de santé à géométrie variable. Il n’y a pas une échelle de santé mais au moins quatre, le territoire de santé le plus large étant le…national.
La Loi HPST, en fin de compte, ne fait que s’inscrire dans la continuité en braquant cette fois le projecteur sur l’échelle la plus petite, celle de la proximité et de la permanence des soins.Dans ce genre de réforme, chacun, immanquablement, voit midi à sa porte. Et d’une régionalisation des structures de commandement – souhaitée depuis deux décennies – on en vient à craindre une régionalisation du reste.
Le « Troisième livre blanc de l’association des petites villes de France » paru en octobre 2008 sous la plume revendicative de Martin Malvy, président du Conseil régional de Midi-Pyrénées, traduit la grande peur des élus locaux de voir disparaître leurs hôpitaux. Doutant parfois de l’objectivité de la DIACT (Délégation interministérielle à l’aménagement et à la compétitivité des territoires), le rapport s’en prend volontiers au centralisme des CHU et à leur boulimie financière.
La décrue annoncée de la démographie des médecins de ville fait naître les mêmes inquiétudes pour la médecine de premier recours (à laquelle la loi HPST consacre un chapitre entier et légitime).
C’est oublier que la distance n’est pas seulement géographique (au sens euclidien du terme) mais aussi temporelle. Les Constituants de 1789 avaient fixé les frontières départementales à moins d’une journée de cheval du chef lieu de département.
La norme isochrone pour les urgences a été fixée à 20 minutes. La CCMSA (Caisse centrale de mutualité sociale agricole) s’était intéressée1 en 2002 aux conséquences du départ en retraite des médecins installés en zone rurale et avait estimé que le temps d’accès au médecin le plus proche doublerait dans les zones les plus touchées.
En somme, pour reprendre les termes d’une intéressante étude de l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) de mai 2008 « les territoires sont modulables selon l’activité ».

La mission des directeurs d’ARS, lorsqu’ils auront surmonté « le risque de phagocytage des agences par les tâches organisationnelles et administratives », comme le redoute le HCAAM (Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie) (cf. Le Quotidien du Médecin du 26 février) auront indiscutablement à résoudre des équations territoriales complexes. Mais la difficulté viendra plus du manque de moyens et de combattants que d’une absence de volonté de couvrir réellement le territoire ou de déshabiller Pierre pour habiller Paul.

En fin de compte, la seule question qui peut se poser est de savoir si l’échelle du pilotage sera la bonne. Le rapport du comité Balladur, qui sera présenté au Président de la République après-demain, donne un grand coup de pied dans l’organisation administrative du pays. À pas feutrés (connu pour sa diplomatie mais lâché par Pierre Mauroy), l’ancien Premier ministre fait voler en éclat les cantons, ouvre la porte aux fusions de départements, propulse les communautés de communes et les grandes agglomérations urbaines et réduit le nombre de régions administratives à …quinze. Et cela, en 2014.
Et voilà 7 des 26 directeurs d’ARS, pas encore désignés, qui voient déjà leurs jours comptés !

(1) Revue ADSP n° 43 juin 2003

À propos Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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