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Formation médicale : le DPC dépecé

Le rapport de l’IGAS paru il y a un peu plus d’un mois sur le développement professionnel continu taille un costume au dispositif poussivement mis en place depuis 2012. La CSMF réagit.

Marisol Touraine s’est énervée. Les multiples récriminations portées à sa connaissance sur le mauvais fonctionnement de l’Organisme de Gestion du Développement Professionnel Continu (OGDPC) lui ont valu une poussée d’hypertension au point de déclencher une inspection de l’IGAS. Et une occasion de plus de dénigrer la loi HPST de juillet 2009 qu’elle n’a jamais trop portée dans son cœur.
Pourtant, cette loi sur laquelle a longuement bataillé sa devancière, a mis un peu d’ordre dans une histoire qui traînait depuis 20 ans.

De la cueillette à l’industrialisation

Car, dans les années 90, si les médecins hospitaliers bénéficiaient du dispositif de droit commun applicable à toutes les entreprises depuis 1971, la formation des médecins libéraux était plus aléatoire. Les premiers avaient droit à un congé rémunéré de quinze jours par an cumulables financé sur les fonds de la formation continue des hôpitaux ; les seconds n’avaient pas d’autres choix que de glaner ici ou là quelques séances de formation généralement payées par l’industrie pharmaceutique, le soir, après la fermeture des cabinets.
Situation d’autant plus cocasse que Juppé, dans son plan éponyme, fait de la FMC (formation médicale continue) une obligation déontologique.

Kouchner, dans sa loi testamentaire de mars 2002 rajoute une couche au millefeuille réglementaire. Il crée trois conseils nationaux de la FMC : un pour les libéraux, un autre pour les médecins hospitaliers, un troisième pour les médecins salariés. Chacun chez soi, et les vaches seront bien gardées. Pendant deux ans il ne se passera pas grand-chose. Seule l’assurance maladie avance discrètement ses pions avec une FMC conventionnelle prévue dans la convention médicale de 1990, à laquelle au demeurant on fera les mêmes griefs qu’à l’industrie pharmaceutique : une perte d’indépendance. Car enfin, ne sont financées par les caisses, sur la base de 15C par jour, que les formations qui répondent aux exigences de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé, par exemple, "savoir utiliser un ordonnancier bizone" ironisera le journal international de médecine.
Yves Matillon, patron de l’ANAES -l'ancêtre de la HAS- jusqu’en 2002, prépare un rapport, à la demande de Luc Ferry et de Jean-François Mattéi, sur les modalités et les conditions d’évaluation des compétences des métiers de la santé. L’idée d’associer la FMC à l’évaluation des pratiques professionnelles fait son chemin et quand la HAS est portée sur les fonts baptismaux par Douste-Blazy (loi du 13 juillet 2004) les esprits sont mûrs.

Virages

Farouchement hostiles, les anciennes générations de médecins, placées immédiatement après Dieu dans la hiérarchie terrienne, ne s’imaginaient pas être redevables de preuves ?  L’"evidence based medicine" fera le reste sur les cerveaux des plus jeunes. Signe du changement, Claude Maffioli, le président de la CSMF deviendra même membre du collège de la HAS.
Il faut dire en effet que, entre temps, les médecins des unions régionales de médecins libéraux (URML devenues URPS en 2009) emmenés par Pierre Monod, se sont familiarisés à l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Et voilà quelques hordes de médecins libéraux, adoubées par la HAS en gestation, déferlant dans les cabinets de confrères esbaudis.

La loi du 13 juillet 2004 rend obligatoire l’évaluation des pratiques professionnelles. Comme les établissements 10 ans avant eux, les professionnels doivent être certifiés régulièrement. Et, à la Haute autorité, Coulomb et Chabot, les protagonistes de la "formative assessment" lancent un système d’accumulation de points inspiré des méthodes anglo-saxonnes attestant de l’effort des praticiens à perfectionner leurs connaissances. Les "rencontres de la HAS" consacrent des tables rondes multiples aux expériences de "groupes de pairs", d’autoévaluations et autres "EPU", menées par des médecins dont la sociologie, indiscutablement, a changé.

Odeur de souffre

Malgré les efforts notoires du LEEM (les entreprises du médicament) pour démontrer l’indépendance des intervenants dans les formations payées par l’industrie pharmaceutique (n’ira-t-on pas jusqu’à la signature d’une charte avec les pouvoirs publics), les laboratoires restent suspectés d’évangélisation. Un peu plus tard, l’affaire Servier (Pax animae suae) achèvera la contamination des esprits sur le financement supposé toxique de la formation médicale.
Ce n’est qu’en 2012 que le dispositif prévu par la loi Bachelot se mettra en place.
Est créé alors l’organisme de gestion du développement professionnel continu (OGDPC) aujourd’hui sous les critiques des inspecteurs de l’IGAS.
Comme le disent les deux auteurs du rapport, le schéma de cette architecture est simple : "les professionnels de santé ouvrent un compte auprès d’un organisme national dénommé Organisme gestionnaire du développement professionnel continu (OGDPC). Les organismes de formation se font enregistrer, après une évaluation scientifique indépendante, auprès du même organisme qui publie les programmes disponibles auxquels les professionnels s’inscrivent. L’OGDPC finance les formations et indemnise les professionnels."
Alors, que reproche l’IGAS au gestionnaire du DPC ?

DPC dépassé ?

Reproche en termes à peine voilés, celui sur le choix du "tout informatique" qui pourrait apparaître rapidement comme un fiasco technologique retentissant. Avec le DMP, les Français ont l'habitude.
Mais comme toujours, les critiques portent sur des histoires de gros sous.
Le contrôle fait évidemment apparaître "des frais de siège élevés" mais ce que reprochent aussi les inspecteurs est l’absence de contrôle des deniers publics sur lesquels s’appuie le DPC : une contribution de l’assurance maladie, une dotation de l’Etat et une quote-part d’une taxe sur … l’industrie pharmaceutique, quote-part représentant le plus gros morceau du financement et qu’une pirouette réglementaire a permis de masquer en la faisant transiter sur les comptes de la CNAMTS.
Les syndicats de médecins parlent volontiers de "hold-up" puisque leur consentement reposait assez largement sur un effort de modération du tarif des actes. Les industriels aussi. Au final les professionnels se sentent d’autant plus lésés que les besoins de financement pour tous les professionnels de santé sont évalués à 565 millions d’euros par an alors que le financement n’est aujourd’hui que de 155 millions.

La CSMF se fâche. Dans un communiqué cinglant elle en vient à réclamer des pouvoirs publics de subvenir à une obligation qu’elle a combattue. Le rapport de l’IGAS est clair sur la question : rien n’est mis en œuvre pour permettre une bonne gestion du DPC. Or – c’est là que la CSMF voit rouge – un décret du 26 mai 2014, signé de la main de Marisol Touraine, établit des "procédures de contrôle de l’insuffisance professionnelle" alors que le dispositif de reconnaissance des actions de formation reste bancal. En somme, on connaît la sanction avant de connaître le délit.
"Aujourd’hui encore, la CSMF reste opposée à ce dispositif imposé, sans concertation, par une Ministre de la Santé qui s’est pourtant proclamée en totale opposition de fond et de forme avec la loi HPST "  dit le communiqué.

Malgré le "choc des cultures" qu’évoque l’IGAS, entre une formation institutionnalisée depuis plusieurs dizaines d’années de manière unilatérale par l’administration et une gestion syndicale plus souple du côté des professions libérales, les objectifs sont atteints et même largement dépassés pour les kinés, les médecins et les pharmaciens. Indiscutablement, malgré les innombrables défauts, un mouvement est en marche mais il n’est pas sûr que le resserrement de la contrainte préconisée par les deux inspecteurs soit pour le moment opportun.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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