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Faut-il sonner le glas de la T2A ?

En mars 2013, alors que la Ministre venait de dévoiler les 13 engagements de son "pacte de confiance à l'hôpital" en déclarant vouloir "tourner la page de la loi HPST", à l'issue de la remise du rapport d'Édouard Couty sur l'hôpital, beaucoup s’interrogeaient sur l'avenir de la tarification à l'activité (T2A) dix ans après son entrée en vigueur. La récente publication du rapport du think tank Économie Santé du journal les Échos bouscule sérieusement les idées reçues et relance la polémique.

Selon le baromètre DREES 2014 publié le 15 avril dernier, les Français sont davantage satisfaits de la qualité des soins de la médecine de ville que de l'hôpital. De quoi amener de l'eau au moulin de ceux qui accusent la T2A d'avoir déprécié la qualité des soins...

La Lettre de GaliléeSi la tarification à l'activité reste fortement critiquée dans ses modalités d'application, elle n'a toutefois jamais été profondément remise en cause. Plus équitable que la dotation globale, la tarification à l'activité rémunère les hôpitaux sur leur production effective de soins sur la base de tarifs nationaux identiques pour tous. Le think tank Économie Santé propose de "réformer les tarifications, en particulier la T2A qui est inflationniste et celle des urgences qui est une aubaine pour les établissements." (p.14). Pour les économistes, qui souhaitent libérer l'hôpital de ses "entraves", la T2A a un "effet inflationniste majeur par le fait de privilégier l’activité la plus rentable et surtout en « optimisant » le codage."

Pour corriger la tendance inflationniste du modèle T2A, un mécanisme de dégressivité tarifaire, certainement trop complexe pour être appliqué avec pertinence, a été prévu en cas de dépassement d'un seuil d'activité, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale de 2014. Par ailleurs, afin de gagner en qualité des soins, une dotation complémentaire est prévue dans la LFSS pour 2015 pour les établissements de santé satisfaisant aux référentiels nationaux. Dans le cas contraire, ce sont les Agences Régionales de Santé qui se chargeront du sale boulot si le niveau de qualité et de sécurité des soins est jugé insuffisant.25

La réforme emblématique de la tarification

Depuis 2005, la France a adopté un système de tarification à l’activité pour ses établissements de santé, délaissant ainsi une logique de dotation globale ou de tarification à la journée selon les établissements. On distinguait ainsi, avant cette date, un financement par dotation globale pour les établissements publics, les établissements de santé privés participant au service public hospitalier (PSPH) et ceux ayant opté pour la dotation globale en application de l’article 25 de l’ordonnance du 24 avril 1996. Mais il existait également pour certaines cliniques privées sous contrat et hors contrat, mentionnées dans l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, un système de tarification à la journée et/ou au forfait. La T2A n'est pas appliquée partout : les hôpitaux géographiquement isolés dans la LFSS 2014 ont désormais la possibilité de déroge à la règle de la T2A. Les hôpitaux locaux demeurant financés par dotation globale auront vocation à devenir des "hôpitaux de proximité", catégorie instituée par la LFSS pour 2015, avec un mode de financement mixte, dérogatoire au droit commun de la T2A. Cette transition de la tarification hospitalière obéit à divers impératifs pour palier les dérives constatées jusque-là : le législateur souhaite une meilleure transparence, un système de paiement équitable et une meilleure efficience du marché des fournisseurs de soins.

Pourquoi mettre fin à la T2A ?

Le 12 décembre 2012, Marisol Touraine a lancé un comité de réforme de la tarification hospitalière (Coretah) ayant pour mission de réformer la tarification hospitalière actuelle dans le sens de la qualité des soins et de la pérennisation du système de santé. Ses conclusions sont retracées dans le rapport annuel du Gouvernement au Parlement sur le financement des établissements de santé transmis à la fin octobre 2013. Trois axes principaux y sont évoqués : repenser la T2A pour une allocation de ressources plus équilibrée ; mieux prendre en charge la pertinence et la qualité des parcours de soins ; simplifier et préciser les principes du modèle. Deux ans après, où en est-on ?

Au-delà de toute crispation politique, la course à la rentabilité, qui peut se traduire soit par une optimisation de la cotation de l'acte réalisé (L'amélioration du codage du PMSI est devenue une niche lucrative pour certains cabinets qui proposent des marges de profits sans scrupule...) soit par une réduction/sélection des durée des séjours les plus rentables, induit des effets pervers préjudiciable aux patients et à la qualité des soins. Dans les deux cas, la logique comptable prend le dessus sur l'efficience réelle des soins.

Les rapports abondent sur le sujet de la réforme de l'hôpital : l'ANAP dès 2005 et 2007, l'IRDES en mars 2009, l'IGAS en mars 2012 sur la T2A, en avril 2012 sur le management et l'efficience hospitalière et en février 2013 sur l'hôpital, le Sénat en juillet 2012. En juillet 2012, le rapport du Sénat de MM. Le Menn & Milon, sur la réforme possible de la T2A, minimise l'effet inflationniste évoqué plus haut. Effectivement, il s'agit également de considérer l'évolution des prises en charge et des préoccupations de couverture médico-légale, qui pousseraient à "réaliser davantage d’actes et d’examens au nom du principe de précaution et dans la perspective d’éventuels contentieux. Les évolutions de la jurisprudence donnent en effet quelque fondement à ce type de comportement. Multiplier des actes dans le seul but d’obtenir des recettes supposerait une stratégie délibérée des praticiens qui s’affranchiraient des considérations strictement médicales alors même que, dans les secteurs public et privé à but non lucratif, leur rémunération est largement indépendante du volume d’activité réalisé" (p.64 du rapport sur la réforme de la T2A, Sénat, juillet 2012). Par ailleurs, afin d'éviter toute tendance de développer une activité au-delà du médicalement nécessaire sur un territoire donné, des référentiels de la Haute Autorité de Santé sont en cours d'élaboration afin d'expliquer les écarts parfois très importants de niveau de prise en charge sur certaines activités d’un territoire à un autre.

Sur le risque de sélection des malades et de réorientation vers des activités programmables plus rentables, le rapport note que de telles "stratégies sont néanmoins difficilement envisageables au niveau des plus grands établissements ou de ceux qui assurent des missions de service public" (Page 66 du rapport sur la réforme de la T2A, Sénat, juillet 2012). La littérature internationale (notamment aux États-Unis où la tarification à l'activité a été introduite en 1983, ou en Norvège ou en Suède pour l'Europe) constate une diminution de la durée des séjours mais ne démontre pas de lien clair entre une telle diminution et une baisse de la qualité des soins. Le rapport encourage la France à renforcer des indicateurs de qualité pour rattraper son retard dans ce domaine. Le rapport de l'IGAS sur l'hôpital publié en 2012 rappelle d'ailleurs à juste titre que les ARS ont pour attribution d'assurer une vigilance sur le volume des actes et non sur leur pertinence (Il s'agit de la circulaire n° DGOS/R1/2012/DGOS/R1/131 du 16 mars 2012 relative à la campagne tarifaire 2012 des établissements de santé, page 4.). Il prône un renforcement de l'accompagnement de la HAS, des sociétés savantes et de l'ANAP (page 78), en matière de processus et de protocole de soins, qui figure parmi ses 38 propositions.

"Le financement des établissements de santé doit rester lié à l'activité pour améliorer continûment la transparence, l'organisation et les modalités de prise en charge des patients, mais dans une mesure qui permette de couvrir plus fidèlement qu'aujourd'hui les missions de service public et les coûts fixes. Huit ans après le début de son introduction et quatre ans après son implication à 100%, le modèle doit être adapté pour trouver un équilibre plus juste et redonner confiance aux acteurs de santé."

Rapport du Sénat, p.83

Les différents rapports reconnaissent l'apport bénéfique de l'analyse médico-économique qui a permis de développer des logiques de responsabilisation à chaque niveau décisionnel (chefs de pôle, directeur d'établissement, DGARS, comité national de pilotage) et de rapprocher les responsables médicaux et les gestionnaires. Les crispations politiques réduisent les réflexions sur le sujet à des prises de position stériles.

Il ne s'agit pas de "tourner la page de la loi HPST", contrairement à ce que Madame la Ministre a dit aujourd'hui, mais de mieux accompagner encore l'effort d'assimilation et de compréhension de cette réforme. L'application efficiente de la T2A est un défi humain et collectif. En cela, le think tank Économie Santé se met le doigt dans l'oeil et ne propose d'ailleurs aucune piste sérieuse...

L'enjeu de l'hôpital est humain

La T2A souffre de n'avoir pas été comprise et à tort politisée. C'est un enjeu collectif qui doit être saisi par tous. L'échec visible de la T2A repose sur 2 facteurs essentiels :

    • une mauvaise communication et une absence de culture managériale
    • une dérive comptable évacuant l'humain des soins.

Absence de culture managériale

Le passage de la dotation globale à la tarification à l'activité constitue tout d'abord un défi de gestion pour l'hôpital. Il s'agit d'accompagner les gestionnaires dans cette évolution pour qu'ils se saisissent de cette nouvelle approche de la production de soins et réussissent à impliquer le corps médical dans cette acculturation.

Malgré l'appui logistique de cabinets de conseil prestigieux -et coûteux, cette transition a échoué car elle s'est bornée à une vision comptable et non managériale.

La communication est absente de cette réforme. Alors qu'une réforme de cette ampleur nécessite que tout le monde comprenne ses enjeux, l'absence de communication a contribué à créer un fossé entre décideurs et agents. Dans cette logique descendante, l'ensemble du personnel n'a pas été sollicité dans ce projet. Les agents hospitaliers non cadre se sont sentis floués, détachés, mis à l'écart. La sensibilisation des chefs de pôle sur la réforme et ses impacts RH n'a pas inclus de volet managérial. La culture du management a été confiée à des cadres souvent peu formés et désemparés. Il s'agit de renouveler le dialogue social. Selon la définition qu’en donne l’organisation internationale du travail, "Le dialogue social inclut toutes formes de négociation, de consultation ou simplement d'échange d'informations entre représentants des gouvernements, des employeurs et des travailleurs sur des questions d'intérêt commun liées à la politique économique et sociale".

La formation des cadres de proximité aux enjeux d'une communication partagée et d'une réelle culture du management est un défi essentiel pour l'avenir.

Absence d'humanité

Comme le note le dernier rapport de l'IGAS (Rapport sur l'Hôpital de février 2013 IGAS, La Documentation Française, p.169), la politique de subsidiarité (c'es-à-dire transmettre l'autorité et les marges de décision aux échelons les plus proches de la production de soins) a échoué à développer un sentiment d'appartenance collective au sein du pôle. Le renforcement du maillage décisionnel au sein de l'hôpital a contribué à responsabiliser chaque décideur, il a néanmoins multiplié les strates hiérarchiques : en bout de chaîne, l'agent a tendance à considérer la création des pôles comme un échelon hiérarchique supplémentaire qui l'éloigne davantage des décideurs et à ressentir le soin qu'il réalise comme de plus en plus "déshumanisé". Ce détachement est un facteur majeur de souffrance au travail et de risque psycho-social au sein de l'environnement hospitalier.

Les agents hospitaliers non cadres ont souvent le sentiment d'être des "pions" d'une stratégie politique venue d'"en haut" et qui les dépasse. S'il est un "pacte de confiance" à renouer pour Marisol Touraine, c'est bien là que se joue l'enjeu. Et le rapport de synthèse présenté par M. Edouard Couty semble bien pauvre sur ce sujet du dialogue social : " Information, consultation, concertation, négociation sont autant de modalités qui participent du dialogue social. Elles peuvent s’interpénétrer, chacune remplissant une fonction particulière" (page 37).

Regagner la confiance de l'hôpital, c'est avant tout communiquer sur le projet de l'établissement en impliquant l'ensemble des agents.

Les reproches que l'on peut apporter à cette réforme de la T2A reposent plus sur l'application formelle -et non sur le fond d'une réforme nécessaire dans un hôpital en crise. La réforme de la tarification a répondu aux objectifs qu'elle s'était assignés :

  • Une plus grande médicalisation du financement
  • Une responsabilisation des acteurs
  • Une équité de traitement entre les secteurs sous DG et privé hors DG
  • Le développement des outils de pilotage médico-économique

 

Cette métamorphose radicale du financement, de la dotation à la tarification, a favorisé le développement de l'activité hospitalière et, partant, de l'accès aux soins hospitaliers, en faisant évoluer la culture hospitalière vers un pilotage par les recettes et à la recherche de l'efficience, associant l'ensemble des acteurs et en particulier le corps médical.

Il est nécessaire aujourd'hui certainement de réfléchir sur les moyens de prévenir les dérives et les effets pervers (page 20 du rapport de synthèse de Couty). Mais au-delà de ces ajustements et de ces nécessaires améliorations du financement, il s'agit de proposer un nouveau modèle de concertation avec les usagers et les agents hospitaliers pour regagner leur confiance.

Développer une réelle culture de management participatif demande une acculturation de l'hôpital qui prendra du temps; s'il faut renforcer l'arbitrage des directions pour homogénéiser la compétition économique possible entre les différents pôles, il s'agit également d'encourager les initiatives humaines (journées découvertes pour comprendre le travail de l'autre, formation des managers de proximité au dialogue social et à l'écoute, mis en place de plan de prévention de la souffrance au travail, participation actives des usagers et renforcement des CRUQPC dans les CHU, meilleure transparence dans les formations du personnel, etc.).

Et l'humain semble assez absent des propositions actuelles.

Crédits photos : petits papiers.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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