La Lettre de Galilée

ETP, ARS et sémantique de cabinet

« Il y a un sujet, là, Coco » : c’est avec ce type de phrase, définitive, qu’on sent qu’un pays est gouverné lorsqu’elle est prononcée dans les coulisses du pouvoir que constituent les cabinets ministériels.

Et en ce moment, LE SUJET des sujets s’appelle « Maisons de Santé » pluridisciplinaires. Il se dit que Nicolas Sarkozy en personne pourrait se rendre, sans doute jeudi et sans doute dans le Jura, visiter l’une des pionnières, à Bletterans, œuvre du Dr Jean-Michel Mazue dans une région, certes en difficulté mais largement perfusée par le FIQCS (Fonds d’Intervention pour la Coordination et la Qualité des Soins) rhône-alpin. Assurément une réussite et qui honore une région injustement sous-estimée dans sa capacité à innover (La Lettre Galilée n° 39 regrettait le peu de publicité fait au Colloque de Besançon sur le sujet).
Mais on aurait réciproquement tort de parer les Maisons de santé subventionnées (ou leur avatars, dénommés « pôles ») de toutes les vertus à réparer les beugs du réseau de premier recours. L’emballement n’est pas sans rappeler celui qui agitait la communauté médicale sur les cabinets de groupe dans les années 60, ou sur les centres de santé « intégrés » dans les années 70-80, ou encore les filières et autres réseaux dans les années 90 …
La dernière panacée dont sont donc créditées ces Maisons de santé réside dans leur potentiel-pivot dans l’éducation thérapeutique. Ceci certifié par un rapport très officiellement remis par des éminents auteurs à une ministre chaussée de rose dans un climat étonnamment consensuel. « Arrête, il y a pas de sujet, là Coco »
Car, si l’éducation thérapeutique du patient (ETP) était devenue (un peu) sujette à polémique, c’est parce que l’un des auteurs du rapport, justement, avait pris sa part à l’allumer. Christian Saout, puisque c’est de lui qu’il s’agit, est, comme chacun le sait, président du Collectif inter-associatif sur la santé et, comme beaucoup (trop) l’ignorent, président de la Conférence nationale de la santé. C’est à ce titre qu’il avait fait adopter par ce cénacle de sages, un avis très réservé sur l’implication de l’industrie pharmaceutique que la stricte application d’une directive européenne aurait pu légitimer dans cette (éventuelle) démarche. Au nom des usagers, le Livre Blanc du CISS, publié cet été, parlait, lui, de « cantonner » toute initiative industrielle à un « régime d’autorisation préalable ». Le rapport officiel se contente finalement de ne … fermer la porte à aucune hypothèse. Tout en anticipant par la création d’un « bidule», à l’enseigne d’une future « formation spécialisée sur l’éducation thérapeutique et l’accompagnement des patients », … justement rattachée à la Conférence nationale, elle même censée « organiser un partage d’information » sur le sujet et, partant, « être consultée par le ministre sur toutes les questions » en relevant.
Construction un peu baroque dont on comprend entre les lignes qu’elle aura surtout charge d’instruire les dossiers avant leur visa officiel et de ne pas abandonner ce rôle à une Agence du médicament jugée trop malléable. « Ah, revoilà un sujet, là Coco » !
Pour le reste, on saura gré aux trois auteurs de ce rapport de nous épargner les querelles d’écoles qui ont trop longtemps miné le dossier. Bobigny, Louvain, Genève constituaient jusqu’alors autant de balises doctrinales à même de faire imploser définitivement tout projet un peu consistant. La question de la définition est, cette fois, expédiée en 10 lignes parfaitement équilibrées. Le reste du propos est sans surprise : l’ETP est donc appelée à faire son entrée dans la Loi, le contraire eut été étonnant. Elle sera remise aux mains des ARS, à la fois responsables - c’est un peu plus gênant - de l’instruction des projets candidats à un financement public et … de leur évaluation ex-post. L’ETP ne sera le « monopole » de personne et notamment pas d’un nouveau métier dénommé « éducateur thérapeutique ». En revanche la mission est ouverte à tout professionnel, de santé ou autre, en situation de valider des « acquis de l’expérience »… Ce qui laisse évidemment une place normale aux animateurs des associations de malades, et notamment chroniques.
Tous sujets ne présentant pas de réelle difficulté… Sur un sous-dossier, en revanche, âprement discuté par les officiants, du nombre d’heures de formation initiale requise des futurs vrais/faux éducateurs, les auteurs ont choisi … de ne pas choisir, ce qui n’est pas forcément une lâcheté. Mais on aurait aimé plus de détermination de leur part au chapitre du financement. On a bien compris que leur volonté conjointe est de mutualiser, sous l’égide des futures ARH, toutes les sources de financement aujourd’hui éparses : FNPEIS, aujourd’hui géré par les Caisses, ou MIGAC (Mission d’Intérêt Général et Aides à la Contractualisation) au mains des ARS, ou encore FICQS et autres PRSP (Plans régionaux de Santé Publique) … Au final et putativement une enveloppe significative de quelques centaines de millions d’euros.
Enveloppe dont on comprend mal l’usage que lui confère en fin de compte le rapport qui se prononce simultanément pour un financement pérenne, par le biais d’un forfait spécifique ou par intégration au GHS hospitalier … Question au demeurant subsidiaire dès lors qu’on aura compris que la mode n’est pas franchement ces jours-ci à l’inflation des financements fléchés. Agences de santé ou Agence de l’hospitalisation, on imagine mal leur directeur se priver de cette « variable d’ajustement politique » que sont les MIGAC et autres forfaits constitutifs de la démocratie locale ambulatoire. Il faut bien alimenter aussi la chaudière de la politique contractuelle censée fonder la future légitimité des ARS.

« Ah revoilà un sujet, là Coco ! »

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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