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Et si les “déserts médicaux” étaient un mirage ?

Si le territoire est aux confluences d'enjeux politiques parfois contradictoires, c'est certainement que la notion de territoire partage la même étymologie que celle de "terreur". Mais l'actualité de la santé en France revient tellement sur le concept de "désert médical" qu'il convient de s'y arrêter quelques instants.

A l'origine de cette expression, certainement l'ouvrage d'un géographe en 1947 qui marquera les scénarios d'aménagement du territoire successifs : "Paris et le désert français". Il ne s'agissait pas encore d'un désert médical mais bien de territoires où la population n'avait pas les mêmes chances : l'objectif de l'aménagement du territoire est de combler ces "déserts" dans l'esprit volontariste de la IIIème République et des Droits de l'Homme.

Question : alors que les politiques qui cherchaient des services publics de proximité n'ont pas réussi à rendre le territoire français plus homogène, en quoi les médecins généralistes inverseraient-ils la tendance ? Et pourquoi eux seuls ?

Le complexe jacobin, à l’origine des premiers aménagements du territoire

 Sans remonter jusqu’à Vidal de La Blache pour qualifier l’"exceptionnalisme français", Jean-François Gravier publie en 1947, à l’heure où la France s’interroge sur son empire colonial (()), "Paris et le désert français". Comme si, à l’heure où la France s’interroge sur son empire colonial (début de la guerre d’Indochine en décembre 1946, en Algérie, après les émeutes de Sétif en 1945, le statut de 1947 met le feu aux poudres), l’amorce de la décolonisation interrogeait finalement l’intérieur même de l’hexagone. La gloire des colonies s’émousse jusqu’au point de culpabiliser le "colonialisme" parisien. Dans son ouvrage, Gravier critique les disparités historiques entre Paris et la province, mais également les inégalités interrégionales entre les territoires des bassins industriels du Nord et de l’Est et ceux du Sud et de l’Ouest, plus attirés par un Paris "tentaculaire".

La Lettre de Galilée

C’est donc Jean-François Gravier qui, le premier, emploie le terme "désert", stigmatisant cette hégémonie de la capitale, rappelant certainement trop le souvenir d’une France centralisée par Louis XIV à Versailles. C'est Louis XIV, le Roi-Soleil, qui invente la notion de "capitale", installant et concentrant l'ensemble du pouvoir politiques à Versailles et aménageant le territoire à partir d'un réseau de routes royales vers la capitale.

Et gommer ces disparités participe de cet idéal d’égalité hérité des Droits de l’Homme. C’est exactement cette même année, en 1947, que se concrétise avec la création de l’Organisation Mondiale de la Santé la notion de droit universel à la santé. Est-ce par culpabilité que les politiques à l’œuvre tentent de détricoter des pouvoirs intrinsèquement centralisés ? Est-ce cet inconscient de rejet des fondements royalistes de la France qui motive la prise en compte de la province alors même que les élites se reproduisent socialement à Paris ?

Lire : Médecine de proximité, retour sur les fondements d'un slogan politique

1947 :  les Droits de l'Homme, la création de l'OMS et "Paris et le désert"...

Le rééquilibrage des pouvoirs est en permanence traversé par cette culpabilité pesante, ce traumatisme profondément jacobin, schizophrénie d’une élite coupée de ses territoires. Car finalement, le bilan de ces politiques d’aménagement ne gomme en rien la macrocéphalie parisienne, et, au contraire, renforce parfois les brutales disparités des régions françaises.

Les hussards blancs contre la désertification médicale ?

Mais, c’est la IIIème République qui consacre pleinement la notion de proximité des services publics. Ainsi l’aménagement du territoire porté par des ministres emblématiques de cette époque a contribué à marquer fortement l’unité nationale : Freycinet modernise les transports en construisant plus de 50 000 kilomètres de voies ferroviaires, Ferry consacre l’Instruction publique et étend un réseau d’écoles gratuites et laïques dans chaque village, un relais de poste, télégraphe et téléphone est également implanté.

Lire : Démocratie sanitaire, trompe l'oeil, coup d'État ou usine à gaz ?

Les tentatives pour densifier cette "France du vide" (du titre de l'ouvrage "La France du vide" de Roger Béteille, Paris, 1981.) ont été nombreuses. Et un rapide panorama des politiques d’aménagement du territoire français révèle finalement une tension permanente, comme le constatent en 1981 Hervé Le Bras et Emmanuel Todd dans "L’invention de la France", entre le volontarisme régalien et les particularités historiques des territoires. Cette spécificité française dévoile à l’expérience que les volontés d’aménagement du territoire greffent plus ou moins bien selon les logiques historiques de chaque territoire.

Lire : Désertification médicale, faut-il s'entêter à peuple nos déserts ?

Et les propositions du Pacte Territoire Santé pour lutter contre les déserts médicaux de notre ministre de la santé à Scorbé-Clairvaux dans la Vienne semblent pleinement renouer avec les accents volontaristes de la IIIème République : « L’accès de tous les Français sur l’ensemble du territoire à des soins de qualité est une priorité absolue pour le gouvernement. Depuis 5 ans, 2 millions de Français supplémentaires sont touchés par la désertification médicale. Les inégalités entre les territoires ne cessent d’augmenter. Les délais pour accéder à un médecin spécialiste sont de plus en plus longs. Pour faire face à cet enjeu majeur, la Ministre a présenté un "pacte territoire-santé", composé de 12 engagements et d’une méthode volontariste. »

Est-ce à dire que les médecins seront les hussards blancs qui porteront le renouveau des déserts français ?

Lire : Santé à deux vitesses, la France coupée en deux ?

Le "désert médical" : les origines du concept

La territorialisation de la santé est un phénomène assez récent notamment avec la création des schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS) créés par la loi de juillet 1991 qui met fin au service public hospitalier issu de la « carte sanitaire » de 1970. Ensuite, ce sont les agences régionales de l’hospitalisation (ARH) lancées par les ordonnances d’avril 1996 puis le plan Hôpital 2007 qui mettent fin définitivement à la carte sanitaire pour instituer un "territoire de santé". Cette appréhension du soin à partir des réalités spatiales du territoire marque un changement de paradigme dans l’organisation des soins. Certainement, ce changement d’échelle révèle de profondes disparités territoriales. Dès lors, les missions régionales de santé (MRS) déterminent à partir de 2004 des "zones déficitaires" permettant une meilleure attribution des subventions et des aides conventionnelles (installation et maintien de l’activité médicale, aides pour les étudiants de 3ème cycle, exonération fiscale, etc.).

Au-delà de la désertification des campagnes, dont le phénomène, connu, s’origine dès 1850, qui a employé pour la première fois le terme de "désertification médicale" ?

Lire : La révolution du premier recours

En cherchant dans les archives de l’Assemblée Nationale l’occurrence du mot "désertification médicale", apparaît, pour la première fois, dans la bouche de Bernard Debré le 11 avril 1991 (p.7) à propos de la "chute des hôpitaux généraux". Il est repris en janvier 1999 dans un rapport sur la télémédecine du Conseil National de l’Ordre des Médecins du Pr Dusserre (p.8). A partir des années 2000, la littérature scientifique et spécialisée (CREDES, atlas du CNOM, etc.) ainsi que la presse commencent à employer ce terme pour décrire le phénomène de la démédicalisation, notamment pour certaines banlieues sensibles, comme en Ile-de-France. En juin 2001, le rapport Lucas sur "l’exercice médical face à la permanence des soins" analyse les solutions possibles contre la désertification médicale : « La régulation de la démographie médicale (…) n’est cependant pas le seul facteur de désertification des régions rurales ou des zones suburbaines. En zones rurales, la désertification médicale n’est que le reflet d’une désertification générale. 70% de la population française vit sur 20% du territoire. Il nous semble qu’une solution serait de faciliter la constitution de Maisons médicales qui s’implanteraient au centre d’une zone, par regroupement des professionnels de santé, en assurant le déplacement des patients. ».

En 2004, le rapport Berland de 2004 acte ce phénomène : le désert médical français : "mythe ou réalité ?" .

Le "désert" est une appellation éminemment géographique qui caractérise les zones arides et hostiles, délaissées par l’homme en raison du niveau très bas de pluviométrie. Lorsque l’on parle de désert médical ou de désertification médicale, de quoi parle-t-on vraiment ?

Le "désert médical" : les chiffres

Selon le Ministère de la Santé, un "désert médical" est une zone où la densité médicale par rapport à la population est inférieure de 30% à la moyenne nationale. Selon l’UFC Que Choisir ?, qui a durci les critères pour son étude (inférieur à 60% à la moyenne nationale), "les généralistes sont assez bien répartis sur le territoire" et seulement 3,1 millions de personnes, soit 4,8% de la population française, vivent dans un désert médical. Ce constat rejoint également l’étude de l’IRDES selon laquelle "95 % de la population française a accès à des soins de proximité en moins de quinze minutes. De même, la plupart des médecins spécialistes libéraux et les équipements médicaux les plus courants sont accessibles en moyenne à moins de 20 minutes par la route. Concernant les soins hospitaliers courants, 95 % de la population française peut y accéder en moins de 45 minutes, les trois quarts en moins de 25 minutes." .  Selon l’Atlas national 2012 du CNOM, "Parmi les 1 247 bassins de vie identifiés en densité faible pour la médecine générale libérale et mixte, 54 ont la particularité d’être potentiellement en danger au vu de leur densité médicale (moyenne = 0,64/1 000 hbs), du nombre d’habitants et de la moyenne d’âge (61,4 ans) des omnipraticiens. À ce jour, un seul bassin de vie ne dénombre aucun médecin généraliste libéral/mixte."

Le "désert" médical concerne 1 seul bassin de vie. Selon l’INSEE, "Le bassin de vie est le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès à la fois aux équipements de la vie courante et à l'emploi."

Lire : Bassins de santé, zones d'attractivité, quel territoire pertinent ?

Néanmoins, les aides et subventions développées depuis le début des années 1990 ont-elles contribué à inverser cette tendance à la désertification ?
Selon l’atlas national de 2011 de la démographie médicale établi par le CNOM, « 23% des nouveaux inscrits au tableau de l’Ordre au cours de l’année 2010 ont choisi d’exercer leur activité en secteur libéral dans une commune rurale». Et combien dans des zones déficitaires ? Dans son Atlas de 2012, le CNOM analyse dans la durée les inscrits au tableau de 2006 et interroge l’attractivité des zones déficitaires sur seulement certaines régions : en région Centre, 2ème région de France sous-médicalisée, malgré la mise en place de mesures incitatives et l’arrivée massive de médecins à diplôme européen (majoritairement roumain), on constate que, sur la période 2007-2012, le nombre de médecins actifs a continué de diminuer de 1,5%; en Picarie, sur les 318 communes identifiées par la MRS comme étant déficitaires, un seul médecin généraliste s’est installé dans l’une d’entre elles ; en Rhône-Alpes, 3 médecins installés dans l’une des 254 communes déficitaires ; en Bourgogne 5 sur 170 communes déficitaires ; en Bretagne aucun médecin ne s’est installé dans l’une des 163 communes déficitaires.

Lire : Démographie médicale, un médecin sur cinq est étranger

Le rapport du CNOM de 2011 note que "les trois principales motivations [à l’installation], par ordre croissant, sont l’indépendance, le contact privilégié avec la patientèle, la gestion du temps. A l’inverse, les aides de l’État et des collectivités territoriales, l’opportunité d’une reprise de cabinet, les relations privilégiées avec les autres professionnels de santé et le compagnonnage ne sont pas des critères déterminants qui ont motivé ces médecins à s’installer."

Les rapports de 2014 n'évoquent pas de bilan démographique des zones fragiles ou déficitaires. On attend un bilan exhaustif de ces zonages issus de la loi HPST.

Le "désert" des Tartares

Le concept de "désert médical", notion géographique, est un mirage qui occulte l’ampleur du changement de paradigme qui se produit dans la santé. A trop attendre un médecin généraliste qui ne viendra peut-être pas, la réflexion se crispe sur des représentations certainement trop limitées.

En premier lieu, ce débat fait reposer une culpabilité trompeuse sur les médecins généralistes libéraux et leur liberté d’installation. Les différents rapports alertent non pas sur le manque d’homogénéité dans la répartition des médecins généralistes mais sur la pénurie déjà sensible de certains spécialistes. D’autre part, la coercition ou l’incitation à repeupler la France du vide n’est pas la solution : le désert médical est un concept géographique parisien fondé sur des clichés obsolètes dès lors qu’il fait reposer la « fracture sanitaire » sur des déterminants spatiaux stigmatisants. Avant de défendre une nouvelle batterie d'incitations/coercitions, il s'agit de mettre en place une évaluation qualitative des dispositifs déclenchés depuis 2005.

Lire : les aspirations des internes en médecine générale

La démographie médicale traverse une crise qui reflète le passage de relais entre deux générations d’exercice médical. Deux tendances témoignent de ce changement sociologique. En 1997, les proportions entre médecine libérale et médecine salariale s’inversent pour la première fois: l’activité salariée ne cesse de croître jusqu’à dépasser les effectifs de la médecine libérale à partir de cette date. "De 1986 à 1997, la médecine libérale domine la médecine salariale ; puis à partir de 1998 les effectifs de médecins salariés ne cessent de croître au détriment de la médecine libérale qui par voie de ricochet constate une nette diminution de ses effectifs (toutes spécialités confondues). En 2007, le Tableau de l’Ordre des médecins enregistre quatre fois plus de médecins salariés que de médecins libéraux. Cette nouvelle tendance d’une propension vers la médecine salariale ne concerne pas uniquement quelques cas isolés mais l’ensemble des spécialités médicales et chirurgicales." selon l' Atlas national du CNOM de 2008. La deuxième tendance est la féminisation constante de la profession passant de 38 % des effectifs totaux en 2007 à 42 % en 2012.

Il s'agit également dans ce questionnement sociologique au long cours de s'interroger sur la mobilité des nouvelles générations (augmentation des médecins étrangers, mobilité des retraités actifs, etc.). L'essor du nombre de burn-out ou du taux de suicides des médecins généralistes libéraux révèle la crise de l'exercice libéral et le mal-être des professionnels dans leur pratique. Le médecin de campagne n'est plus et les nouvelles générations attendent un nouveau modèle de pratique. Si le patient devient acteur de sa santé, les nouvelles générations de médecins ne souhaitent pas être esclaves d'anciennes pratiques chronophages. Mais quelle étude sérieuse a cerné leurs réelles demandes ?

En définitive, le débat sur le désert médical français cache une rupture profonde dans les paradigmes du système de santé. Focaliser sur ce concept de désertification limite les champs à la géographie du territoire alors qu'il faudrait appréhender les enjeux dans leur dimension sociologique, économique et anthropologique. En réalité, ce discours révèle l'héritage inconscient qui traverse les politiques françaises : un rapport conflictuel entre d'une part les élites, tiraillées entre idéalisme et réalité coupable du pouvoir, et, d'autre part, les populations, socialement et spatialement hétérogènes, dont les aspirations sont en constante évolution.

Crédits photos : Edgar Barany C, French Finds.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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