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La Lettre de Galilée

[18 mois de cogitations sur la santé] Économie de la santé : des solutions qui restent prudentes et ambiguës 2/6

 

La quadrature du cercle…

LInstitut Montaigne s’évertue à démontrer que le secteur de la santé est un « secteur stratégique » car producteur de valeur ajoutée et de croissance et que les chances de la France sur l’échiquier mondial, en raison du savoir-faire des médecins français seraient immenses en raison de la demande de soins des pays émergents (croissance estimée à 10% à moyen terme).

Mais il est bien le seul à le dire car la pensée dominante est que le système de santé français est un système « dépensier », grosso modo qui « pompe » du PIB au lieu d’en créer.

Optimiste, le groupe de travail de l’Institut Montaigne pose une équation impossible à résoudre :

 

Notre conviction est qu’il est urgent d’intégrer la politique industrielle de la santé au sein d’une politique du secteur de la santé dans son ensemble. C’est-à-dire qui couvre à la fois la politique de santé publique, la politique industrielle et l’objectif budgétaire assigné à l’Assurance Maladie.

Car comment, en effet, concilier la croissance économique du secteur santé avec les contraintes de maîtrise qui pèsent sur l’assurance maladie ? Le potentiel naturel de croissance du secteur de la santé est évalué en France à 4,5% alors que l’ONDAM est limité à 2,5% dans un contexte de croissance globale proche de 0.

Malgré les dithyrambes sur l’industrie pharmaceutique (4,6% des effectifs industriels français) et sur ses performances internationales, le raisonnement du réputé Think Tank aboutit à une impasse tant que le modèle de 1945 restera inébranlable.

Et, là-dessus, le HCAAM est intransigeant. Au fil de ses avis, les sacro-saints principes du Conseil de la Résistance sont martelés avec une opiniâtreté invincible. Réformer : oui, mais sans toucher à l’accessibilité totale à tout de tout le monde.

 

[le Haut Comité] s’interdit d’envisager qu’un tel effort puisse passer par une contrainte qui viendrait limiter la consommation de soins par une forme de « rationnement ». En revanche, il considère qu’il est possible et légitime d’agir sur la croissance des dépenses de santé.

La gêne occasionnée par cette contradiction est perceptible dans tous les débats. Invité par le Café Nile en septembre 2012, le conseiller d’Etat Thierry Tuot, animateur des travaux du CSIS, contourne la difficulté en recourant à une pirouette :

 

Il est vrai qu’aujourd’hui, la conduite des politiques publiques est régie par une contrainte financière. Nous voudrions tous être sûrs que ce n’est pas le seul objectif poursuivi. Ce à quoi invite l’idée d’une stratégie industrielle, c’est avoir en amont une stratégie de santé publique qui la commande. Cette stratégie doit évidemment être définie sous contrainte financière, ce qui signifie que nous devons hiérarchiser les priorités.

In fine, la contrainte financière reste omniprésente

Tant qu’il s’agira de garder l’équilibre, comme le rappelle l’Institut Montaigne, entre la politique de santé publique, la politique industrielle et la politique budgétaire, on ne peut espérer de grandes avancées, car, dans cette trilogie, le pilier budgétaire est dominant.

Invité du Café Nile en avril 2013, l’économiste Nicolas Baverez met pourtant les pieds dans le plat :

 

L’Europe, c’est 7% de la population mondiale, 20% de la production mondiale, 50% des dépenses sociales dans le monde. Aujourd’hui, il est clair que se pose un problème de soutenabilité des dépenses sociales par rapport à la croissance et aux évolutions démographiques.

Et l’éditorialiste du journal Le Point ajoute :

 

Ce qui fait que la France est bloquée, c’est que l’Etat est devenu le problème et non la solution. Dans les politiques de santé, à droite comme à gauche depuis un quart de siècle, la solution a toujours été l’étatisation. Dans notre pays depuis la Révolution, il y a le citoyen, l’Etat, et rien entre les deux. La Vème République a institutionnalisé ce système et l’a poussé au bout, avec un exécutif tout puissant créé pour gérer les crises mais qui n’y arrive plus. Notamment du fait de la fusion de la classe politique avec l’administration.

 Le Plan Juppé et la création de l’ONDAM sont la manifestation la plus éclatante de cette étatisation dont l’aboutissement, prophétisé par Raymond Soubie dans les années 90, a été la mise en place des ARS le 1er avril 2010. Puisqu’on ne peut pas toucher au système, on reste donc dans le schéma de la maîtrise des dépenses : la croissance, si elle est admise, doit être limitée, encadrée, et possible qu’au prix de restructurations économiques massives (transfert hôpital/ville, déremboursement SMR insuffisants etc.).

 Le rapport de l’IGAS de juin 2012 consacré à « la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017 » s’inscrit dans cette philosophie « guerrière » contre la dépense. Il rejoint les conclusions du HCAAM à la différence près que la première en fait une évidence alors que le second conçoit la maîtrise de la croissance à défaut d’autres solutions sur la demande. La rhétorique des premières lignes du rapport de l’IGAS est claire :

 

Avec 11,8 % du PIB, soit plus de 220 Mds € par an, la France est le troisième pays de l’OCDE qui consacre le plus de dépenses à la santé. Au sein de cette dépense totale, la part prise en charge par l’assurancemaladie obligatoire est représentée par l’objectif national de dépenses d’assurancemaladie (ONDAM), pour un montant de 167,1 Mds € en 2011, réparti entre dépenses de soins de ville (46,3 % de l’ONDAM), dépenses hospitalières (43,6 %) et dépenses médicosociales (9,5 %). 

La place de la France dans le classement OCDE est donc vue comme une grave anomalie structurelle au regard des indicateurs internationaux.

L’essentiel des préconisations des inspecteurs généraux vise alors à rechercher de l’efficience et conforte la CNAMTS dans une position dominante.

Nous sommes donc dans un schéma bloqué.

Conduit par l’économiste Frédéric Bizard, l’Institut Thomas More dans son rapport de juillet 2013, exhorte les lecteurs à réfléchir à une reconstruction du système français : « Il faut tout d’abord accepter de reconnaître
 que, soixante-dix ans après sa création, le modèle social de 1945 est à repenser en profondeur ».

Le rapport, en réalité, ne s’écarte pas d’une contradiction fondamentale. Il milite en effet à la fois pour une universalisation du système et pour un retour à une responsabilisation des partenaires sociaux. Le chapitre sur la refondation du système indique notamment :

 

Le modèle de 1945 lie les droits sociaux au statut professionnel du chef de famille. Même si la plupart des droits sont devenus universels au cours du temps, l’organisation de notre système social (notamment la Sécurité sociale et le marché du travail) est restée corporatiste. L’octroi de droits sociaux en fonction de statuts et de la profession de chacun segmente la société et durcit les relations sociales, chaque groupe cherchant à tirer un maximum de bénéfices, ce qui érode les mécanismes de solidarité. Les syndicats, représentants des salariés, sont les rouages essentiels de la gestion d’une protection sociale qui est aujourd’hui destinée majoritairement à des personnes qui ne sont pas ou plus salariées.

On y lit plus loin :

En transférant l’assise des droits sociaux sur la personne, nous prenons acte de l’universalité des droits sociaux à laquelle le modèle de 1945 est presque arrivé, sans reprendre les écueils du corporatisme et en intégrant les grandes évolutions de la société. Nous passons ainsi d’un modèle corporatiste à un modèle universaliste, ce qui remet les institutions en phase avec la réalité d’aujourd’hui. Les droits sociaux deviennent des droits attachés à la personne, non liés à sa situation familiale ou professionnelle. On prend acte, d’une part, d’une protection sociale devenue un bien partagé par tous les individus et pas seulement par les travailleurs et, d’autre part, de l’évolution des équilibres démographiques comprenant une forte hausse des inactifs.

La fondation Terra Nova, avec une sémantique très engagée, aboutit à des conclusions similaires. Ne propose-t-elle pas de « Transférer l’administration du secteur ambulatoire de l’assurance maladie vers l’Etat, tant à l’échelon national que régional » (Proposition n°27) et « Renforcer les compétences des Agences régionales de santé dans le secteur ambulatoire » (Proposition n°28).

Paradoxalement, l’Institut Thomas More propose pourtant une solution dont les conséquences seraient de revenir à une certaine « professionnalisation » du système.

La contrainte forte sur la réduction des dépenses publiques induit de repenser la prise en charge des soins courants. L’idée est de donner aux personnes le libre choix de s’assurer pour leurs soins courants dans un cadre régulé par la puissance publique afin de garantir au patient le maintien du libre choix de son médecin et de son établissement de soin, et au médecin le maintien de son indépendance professionnelle. Plusieurs modèles sont envisageables : la mise en concurrence pour les soins courants de l’Assurance maladie avec les assureurs privés sans obligation de s’assurer, la mise en concurrence avec obligation de s’assurer ou le bouclier sanitaire.

Il faut bien reconnaître que les trois modèles suggérés par l’Institut Thomas More conduisent à organiser un socle universel, à l’anglaise, chapeauté par un second étage appelant les citoyens situés au-dessus d’un minimum social à s’assurer auprès d’organismes capables de prendre en charge les dépenses au premier euro. On peut imaginer que l’accord interprofessionnel (ANI) de février 2013 constitue une première brèche dans l’édifice de 1945 même s’il ne s’agit pour l’instant que d’une généralisation de la complémentaire santé.

C’est la raison pour laquelle la Mutualité Française a exprimé une farouche hostilité à cet accord puisque les autres organismes complémentaires (assurances privées et organismes de prévoyance paritaires) détiennent l’essentiel des contrats de groupe.

On s’étonnera aussi que le bouclier sanitaire évoqué par le Think Tank européen (qui conduirait aussi à un chamboulement de la répartition actuelle entre petit risque et gros risque), porté sous l’ère Sarkozy par Martin Hirsch, ne revienne pas sur le devant de la scène.

L’étude de l’INSEE « Réformer le système de remboursement pour les soins de ville, une analyse
 par microsimulation » réalisée 
par Pierre-Yves Geoffard et Grégoire de Lagasnerie (Économie et statistiques n° 455-456, 2012) qui propose l’établissement d’un plafond du reste à charge, est passée presque inaperçue.

Quoi qu’il en soit, et pour en terminer avec le rapport de l’Institut Thomas More, on demeure en pleine ambiguïté puisque d’un côté celui-ci préconise une « fusion progressive des régimes, (qui) permet une simplification considérable de l’organisation sociale et (qui) fait baisser sensiblement le coût de la fonction de production du système », et de l’autre côté, ce rapport déplore que « la France n’a tout simplement plus la représentation sociale dont elle a besoin » et décrit comme une condamnation la « crise de la représentativité des partenaires sociaux ».

C’est bien mal connaître la « démocratie sociale » car il n’y a aucun point commun entre par exemple les représentants du régime agricole, du régime des salariés du commerce et de l’industrie (c’est le vrai nom du régime général) et du régime des professions indépendantes. On voit avec peu de netteté quels partenaires sociaux auraient vocation à représenter un régime universalisé fusionnant les 3 régimes principaux et les 16 régimes spéciaux d’aujourd’hui (sans compter les régimes particuliers rattachés à des institutions mutualistes : MGEN, fonctionnaires…)

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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