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La Lettre de Galilée

DMP : chronique d’une folie d’État

Le DMP, dossier médical partagé devenu « personnel» à force de balbutiements stratégiques, n’en finit pas d’agoniser. L’énormité des sommes englouties n’étonne plus. Le fiasco fait à peine l’objet de temps à autres d’un subreptice article dans la presse. Comment expliquer cet échec, alors que la plupart des autres secteurs ont réussi leur tournant technologique ? Le DMP est le prototype même d’une couillonnade publique hissée en dix ans au niveau de l’excellence dans l’échelle du ridicule.

Douste l’approximatif

La Lettre de Galilée

Tout le monde se gausse de Douste-Blazy, coupable d’avoir imprudemment annoncé en 2004, alors qu’il était ministre de la santé et de la protection sociale, l’accès de chaque Français à son dossier médical informatisé d’ici… 2007. Ceux qui l’ont connu ou simplement côtoyé savent que le maire de Toulouse survolait les dossiers, ne regardait pas ses notes et donnait des sueurs froides à ses scribouillards lorsqu’il commençait un discours. On ne nous enlèvera pas de l’idée qu’il n’y avait pas, dans son cabinet, quelques esprits éclairés sur les questions de technologies de santé pour lui souffler une énormité pareille. Si la vision n’était pas fausse et eut pu fort bien être inspirée par un Alexandre Moatti alors conseiller du ministre, le premier « monsieur DMP » avant son officialisation par la loi du 13 août 2004, l’argument économique, selon lequel le dossier médical éviterait 3 milliards d’euros de dépenses par an à la sécu, relève davantage de la rhétorique du directeur de cabinet lui-même, un certain Frédéric Van Roekeghem, dont on connaît aujourd’hui la destinée.

Peu importe aujourd’hui la responsabilité des Pygmalion de l’époque. Le discours est parti trop vite. Le concept n’a pas été ficelé. On y décèle en effet trois fonctions dont on ne sait pas, dix ans après, encore se départir :

  • Coordination entre les professionnels
  • Information du patient
  • Économie pour la sécu.
Ces trois ambitions du DMP sont complémentaires mais incompatibles. Le glissement sémantique de « partagé » vers « personnel » montre bien la confusion. Avant de préférer le ministère des affaires étrangères à un méga-ministère de la santé, Douste le dandy met

son prématuré sur les fonts baptismaux. Au discours de clôture du congrès de l’UNOF en janvier 2005, il annonce la nomination de Pierre Bivas, un haut fonctionnaire, comme directeur et Dominique Coudreau à la présidence d’un bidule qui sera probablement un GIP (groupement d’intérêt public). Roekeghem part à la CNAMTS, emmenant dans ses bagages, quelques conseillers (Fatome et Aubert entre autres) ; Xavier Bertrand finira le chantier de la réforme.

Le DMP cloué sur le tarmac

Douste est parti, mais la confusion demeure : s’agira-t-il d’un dossier pour favoriser la coordination des professionnels ? pour informer les patients ? pour faire des économies ? Peu importe. Comme dans tous les projets étatiques, on se préoccupe des structures. Ni le contenu, ni le coût, mais le contenant, la taille du bureau, la couleur de la moquette.

Quelques mois auparavant, Alain Coulomb directeur de l’ANAES (agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) propulsée Haute autorité de santé (HAS) par la réforme d’août 2004, rédige le compte rendu d’une grand-messe qui se tient à Roissy. Le document contient tous les éléments liturgiques de cette trilogie impossible. « Attention à ne pas tuer le DMP à vouloir lui assigner trop d’objectifs »  dit pourtant le rapport Coulomb dès les premières lignes. On érige en effet le médecin traitant en « pivot » du système, on confirme une structure étatique avec « un vrai pilote dans l’avion », on tient compte de la suspicion des patients en leur accordant des droits de masquage ; quant aux industriels, on n’opte ni pour un monopole d’Etat, ni pour un modèle libéral mais pour une formule mixte c’est à dire une « concurrence organisée par découpage géographique ». Les questions d’économie ne sont pas absentes. Dans le discours de clôture de la journée sur le DMP en décembre 2006 (vidéo), Dominique Coudreau rappelle les propos du ministre de la santé de l’époque : le DMP doit permettre d’économiser 1 milliard par an.

La malédiction de Toutankhamon

Non sans humour le site i-med raconte la valse des directeurs du GIP-DMP devenu entre temps « ASIP santé » à la faveur de la loi HPST. Après Pierre Bivas resté en poste 3 mois puis Jacques Beer-Gabel, resté 8 mois, Jacques Sauret un vétérinaire qui a fait l’ENA et qui se découvre des prédispositions pour les systèmes d’information (comme quoi l’ENA mène à tout !) prend les reines du groupement DMP en avril 2006 pour un peu plus de 2 ans. Après son limogeage, il retourne dans son corps d’origine (direction des systèmes d’information au ministère) et devient l’un des animateurs de Terra Nova, ce think tank très hollandiste et très actif en 2011 et 2012. On le dit aujourd’hui candidat aux élections municipales en Indre et Loir. Sur son blog de l’époque, la très futée Denise Silber pose déjà les questions justes : « on aimerait savoir pourquoi 3 directeurs en si peu de temps ? ».

De son côté le président, Dominique Coudreau anime un turbulent « comité d’orientation stratégique » composé d’une cinquantaine de ténors qui s’entraînent à la prise de parole : Jean-Paul Hamon (deviendra un peu plus tard pharaon de la FMF), Roger Rua (celui du SML), Christian Saout (de la conférence nationale de santé)… et autres bretteurs talentueux. Débats interminables sur le droit de cacher de l’information, et sur le droit de cacher qu’on a caché.

Lire : Santé et vie privée : mariage impossible ?

Bertrand a pris quelques distances avec son prédécesseur (jeu normal en politique semble-t-il) sur la faisabilité d’ici 2007 d’une généralisation. Une enquête de l’administration conclut très opportunément au caractère irréaliste de la prophétie de Douste-Blazy d’autant que ce dernier cherche quelques noises à Sarkozy pour la prise de contrôle de l’UMP. Pas de cadeaux. Le défi est cependant relevé de produire massivement des DMP d’ici la fin 2006. Il est vrai qu’entre temps, Sarkozy s’est installé dans les starting-blocks de la présidentielle, et son lieutenant, Xavier Bertrand, attend des résultats : il faut montrer que le DMP n’est pas une utopie.

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Près de 40 000 dossiers sont donc créés dans plusieurs régions expérimentatrices : les médecins sont rémunérés, les établissements reçoivent de rondelets subsides, la CNIL veille au grain et autorise une tentative jusqu’au 31 décembre. Les pouvoirs publics fanfaronnent sur la réussite mais la plupart des dossiers sont désespérément vides. Le rapport d'évaluation  de l'expérimentation (qui paraîtra en août 2007) montre que seulement 14% des dossiers sont actifs.

Gagneux : le nettoyeur

Fin 2007, coup de Trafalgar : le rapport de la « mission interministérielle de revue de projet sur le DMP » démolit tout ce qui a été fait. C'est du concentré de napalm. La simple lecture du sommaire suffit pour comprendre d'où partent les coups de feu. "Un projet aussi ambitieux que complexe", ou encore "précipitation et irréalisme ont, dès l'origine, caractérisé le lancement du projet". Quelques petites grenades offensives du genre "des objectifs à l'évidence hors d'atteinte", ou encore "un projet soumis à un constant climat d'urgence" et quelques accusations : "un choix technique parmi d'autres possibles qui n'ont pas été étudiés", "un appel d'offres lancé" dans le souci d'aller vite et de créer l'irréversibilité". Il faudra 6 mois à Sauret le directeur et à Coudreau le président pour faire leurs valises.

En décembre 2008, Roseline Bachelot n'en a pas fini avec l'épuisante Loi HPST mais, après un long silence sur les conclusions du rapport Gagneux, elle se décide à relancer la mécanique sur des nouvelles bases. Une agence voit le jour, l'ASIP, avec des compétences renforcées, et un directeur hors normes, à la fois médecin et industriel. Record de longévité pour Jean-Yves Robin, adoubé publiquement par la ministre en avril 2009 et parti le 30 novembre 2013 vers des horizons qui font naître toutes sortes de supputations. Depuis cette date, Michel Gagneux qui a présidé le conseil d'administration de l'ASIP depuis sa création, assure l'intérim du poste de directeur. On pourra alors se demander pourquoi un homme aussi brillant dans l'analyse critique n'aura pas réussi à appliquer sa propre feuille de route. Car le DMP est un fiasco, contrairement à ce qu'annonce Michel Gagneux sur le site de l'ASIP et malgré une argumentation mise en ligne sur le coût de cette affaire depuis son origine (on en serait à 187 millions d'euros depuis le début).  On  attendait des millions de dossiers, il n'y en que quelques centaines de milliers, le plus souvent produits par des établissements publics d'hospitalisation dont l'intérêt pour la médecine de ville reste relatif.

Pendant ce temps-là...

Depuis dix ans, l'intérêt se focalise sur le DMP alors que la priorité se situe ailleurs. L'important est que les systèmes professionnels communiquent entre eux. Aujourd'hui, en dehors d'une frange de médecins irrécupérable (mais finalement pas plus nombreuse qu'ailleurs), la plupart des professionnels utilisent les nouvelles technologies. Le rôle de l'agence était de structurer le marché.

Le pari de l'interopérabilité a été gagné mais personne n'y attache de l'importance.

L'erreur a probablement résidé aussi dans une confiance surestimée dans la capacité des ARS à assurer le rôle d'ENRS (espace numérique régional de santé) concept flou dont la seule articulation visible était qu'il devait "s'adosser à l'ARS". Robin n'avait peut-être pas le choix, mais, vue comme une sorte de mainmise de l'Etat sur l'informatisation du secteur santé, les constructions mises en place ont tué les initiatives libérales déjà anciennes, les seuls sortant leur épingle du jeu étant les pharmaciens d'officine.

L'obstination à vouloir à tous prix faire un "DMP-Shiva", c'est à dire avec trois paires de bras, capable à la fois de coordonner les données entre professionnels, de faire faire des économies à la sécu et de répondre au droit d'accès des patients, était une utopie. Le courage eut été de porter un coup d'arrêt à la production aussi coûteuse qu'inutile de dossiers vides quitte à décevoir quelques pionniers courageux mais tellement loin de la réalité du terrain. Car enfin, ailleurs, l'évolution depuis dix ans a été d'une étonnante rapidité. Le collectif des patients, le CISS, n'a probablement pas tort de dire "Allons vers un DMP de deuxième génération si l’on veut, mais ne renonçons pas au DMP !"

Le DMP viendra tout seul, faudrait-il lui répondre. Sait-on par exemple que le nombre de contribuables qui déclarent leurs revenus par internet a augmenté de 73% sur les quatre dernières années. Ce service a été utilisé par 12,8 millions de foyers en 2012 soit un sur trois. Sait-on aussi que le commerce en ligne a littéralement explosé : 53% des Français en 2012 ont fait des achats par Internet pour 600 millions de transactions et un chiffre d'affaire de 51 milliards d’euros. Selon Médiamétrie, 46,7 millions de Français ont surfé sur Internet en 2013 et près de la moitié des Français auraient un compte Facebook, Linkedin ou autres Viadeo.

Viendra bien, un jour, le tour de la santé. Un jour où les professionnels prendront leur mission à bras le corps. Le rôle de l'ASIP sera alors de veiller à ne pas laisser faire n'importe quoi. Cela pourrait bien être tout ce qu'on lui demande.

Crédits photos : MEDEF, rubyblossom, Pulpolux.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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