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La Lettre de Galilée : disease management à la française

Disease Management « à la française » : J – 1 an

Pour la première fois en treize éditions, le ministre de la santé a connu un accueil plutôt frais à l’Université d’été que la CSMF, premier syndicat de médecins, tenait récemment à Cannes. Depuis la météo a franchement viré à l’orage. Mais déjà, Roselyne Bachelot avait dû céder la vedette à un tandem composé de MM. Victor Rodwin et Frédéric Van Roekeghem. Le second est connu des médecins comme un partenaire difficile à la tête de l’UNCAM, le premier était rigoureusement inconnu sauf des quelques abonnés de la revue Health Affairs, la bible de l’économie de la santé internationale.

Outre Atlantique, ce professeur de l’Université de New York s’est illustré par son plaidoyer constant en faveur d’un système d’assurance maladie universel, notamment dans la coulisse du projet qui avait porté Bill Clinton à la Maison Blanche en 1992. Le débat avait avorté à l’époque sous les coups conjugués des deux lobbies des médecins libéraux et de l’industrie pharmaceutique. Il vient de rebondir ces dernières semaines à l’initiative de Michael Moore, déjà célêbre pour un précédent brûlot anti-Bush (Farenheit 9/11) et metteur en scène du film Sicko qui a reçu plus qu’un succès d’estime.

Ce nouveau pamphlet cinématographique s’en prend au système de santé US comparé à plusieurs autres dont la sécurité sociale française, un peu rapidement décrite comme le paradis des malades.

« Abusif, mais normal » de la part de ce vieux gauchiste de Moore, d’abord connu, apprécié ou méprisé des Américains, pour ses parti-pris caustiques. Excessif sur les deux versants de la polémique : côté américain, il fait peu de cas des vertus de Medicare, système finalement assez proche du nôtre mais réservé aux retraités, classe d’âge la plus exposée à la maladie.  Et côté français il fait litière de son injustice congénitale : le système est parfait … pour qui sait s’y mouvoir, frapper à la bonne porte, au bon endroit et au bon moment !

Comme beaucoup d’observateurs internationaux, Victor Rodwin n’est pas loin de considérer que les malades sont au nord et les médecins au sud …

Il a déjà formulé ce diagnostic de longue date auprès des ministres, directeurs d’administration centrale ou de Caisse nationale qui l’ont consulté par le passé. Et il a aujourd’hui une autre formule dans sa besace, le Disease Management, récemment encensé par un rapport de l’IGAS qui venait tout juste de proposer les réseaux pour les poubelles de l’histoire.

C’est également l’avis de Frédéric Van Roekeghem ! Qui, mis en orbite par un sparring partner aussi convaincant, n’a eu aucun mal à « vendre » à des hôtes sous le charme son projet de DM dans la maladie diabétique.

On en sait d’ailleurs guère plus aujourd’hui qu’hier. Sinon que l’expérience se déroulera sur 10 sites métropolitains et débuteront dans la deuxième partie de 2008 pour une durée de 18 mois au terme de laquelle sera diligentée une évaluation par une société indépendante.

Dans l’esprit de son promoteur, peu disert sur la technique mise en œuvre, le DM a cette vertu (toute théorique) de répondre simultanément aux exigences, en apparence contradictoires, d’amélioration de la qualité et de réduction des coûts de prise en charge. En l’occurrence, il s’agit -avec la participation active des médecins traitants, de sélectionner dans leur patientèle de diabétiques ceux qui sont le plus exposés au risque … d’hospitalisation. Seule la CNAMTS dispose, avec ses fichiers ALD, des datas permettant le screening, seuls les médecins traitants disposent de la force de conviction à même d’entraîner le patient dans le processus.

Pour « aider » le médecin traitant à prescrire du DM, la CNAMTS mettra sans doute sur la table le petit « plus » financier qui aide à persuader qu’on est bien dans un accord gagnant/gagnant. Partant, le malade devrait faire l’objet d’un « coaching » en règle sur la base d’un « contrat thérapeutique » initial : tel taux d’hémoglobine glyquée à telle échéance, tel objectif de poids à une autre échéance…. Pour être parfaitement efficient le DM requiert des techniques aujourd’hui éprouvées, largement facilitées par les nouvelles technologies de l’information. Dans le DM, c’est l’infirmière qui joue généralement le rôle de coach, à charge pour elle de répondre aux interrogations du patients, à le soutenir à distance dans ses efforts hygiéno-diététiques, à mettre en musique une éducation sanitaire personnalisée.

Au nom du principe d’observance, l’industrie pharmaceutique avait pensé à la même chose ; une vingtaine de dossiers en ce sens ont été soumis à l’avis préalable de l’Agence de sécurité sanitaire. La technique favorite est celle du « reminder », souvent par SMS sur le téléphone portable du patient. Mais on peut aussi bien envisager d’envoyer par mail les disponibilités de l’ophtalmo pour le fond d’œil annuel ou du pédicure pour l’examen de routine du pied …

Le DM « à la française » apparaît d’autant plus prometteur que ses potentialités économiques et qualitatives ont été largement explorées chez nos voisins, allemands ou britanniques qu’une délégation de la CNAMTS est d’ailleurs allée visiter après avoir accompagné la mission IGAS aux Etats-Unis, cornaquée par le Boston Consulting Group.

Les médecins de la CSMF n’ont apparemment pas eu d’état d’âme à applaudir au projet sans formuler aucune exigence de co-pilotage, a fortiori de participation à l’évaluation. C’était, il est vrai, avant la « fâcherie » provoquée par la lecture du projet de PLFSS-2008.

A peine, un animateur de réseau s’est-il ému de voir son expérience -et aussi son expertise- passée à la trappe. Les animateurs des ex-réseaux sont les acteurs naturels et légitimes du DM, lui a objecté M. Van Roekhegem. Et tel autre qui soutenait que le DM sans DMP était un peu précipité s’est entendu répondre qu’il n’était pas besoin d’avoir « tous les outils » pour ouvrir le chantier.

En tout cas, le Directeur  de la CNAMTS a obtenu le feu vert de ses partenaires favoris pour ce qui sera aussi le dernier « chantier » de son mandat. Un visa pour le suivant en cas de succès, une clause de rupture en cas d’échec.

Crédits photo : Mahima H

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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