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Déserts médicaux : des airs de déjà vu

Éditorial de la 418ème

Dans la langueur de l'été, un énième rapport sur les mesures incitatives dans les zones sous-dotées vient de paraître, rejoignant le cortège des multiples publications sur la désertification médicale restées sans écho. À croire que les "déserts médicaux" ne dessèchent que les encriers.

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Comme nous le rappelions, le mot "désertification médicale" semble apparaître pour la première foi dans la bouche de Bernard Debré le 11 avril 1991 à propos de la "chute des hôpitaux généraux". Il est repris en janvier 1999 dans un rapport sur la télémédecine du Conseil National de l’Ordre des Médecins du Pr Dusserre (p.8).

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A partir des années 2000, la littérature scientifique et spécialisée (CREDES, atlas du CNOM, etc.) ainsi que la presse commencent à employer ce terme pour décrire le phénomène de la démédicalisation, notamment pour certaines banlieues sensibles, comme en Ile-de-France.

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En juin 2001, le rapport Lucas sur "l’exercice médical face à la permanence des soins" analyse les solutions possibles contre la désertification médicale : « La régulation de la démographie médicale (…) n’est cependant pas le seul facteur de désertification des régions rurales ou des zones suburbaines. En zones rurales, la désertification médicale n’est que le reflet d’une désertification générale. 70% de la population française vit sur 20% du territoire. Il nous semble qu’une solution serait de faciliter la constitution de Maisons médicales qui s’implanteraient au centre d’une zone, par regroupement des professionnels de santé, en assurant le déplacement des patients ».

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En 2004, c'est le rapport Berland  qui acte le phénomène : le désert médical français : "mythe ou réalité ?" . En 2007, le rapport de Jean-Marc Juilhard en remet une couche : "le nombre de médecins en exercice n’a jamais été aussi élevé et [que] pourtant, les disparités entre régions deviennent trop importantes pour assurer un accès à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire (...). Cette situation s’aggravera dans les années à venir".

Les mesures incitatives conventionnelles, mais également les nombreux dispositifs d’aide à l’installation ou de soutien à l’activité enclenchées dès les années 1990 n’ont pas permis d’enrayer ce phénomène de désertification qui ne cesse de s’accentuer. Un rapport du Sénat en 2013 et un récent rapport de la Cour des Comptes avaient déjà alerté sur l'absence de pertinence des aides et des mesures incitatives et encouragé une coercition à l’installation sur le modèle des infirmiers ou des sages-femmes pour les zones sur-dotées.

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Mais, comme le constate en 2014 la Cour des Comptes à propos du zonage coercitif des infirmiers, "les résultats sont globalement modestes, malgré quelques effets positifs du dispositif contraignant prévu pour améliorer la répartition des infirmiers exerçant en libéral (sur les trois ans d’application de ce dispositif, 300 infirmiers se sont installés dans des zones fortement sous-dotées, tandis que 400 ont cessé leur activité dans des zones sur-dotées). Pour leur part, les mesures incitatives ont bénéficié essentiellement aux professionnels déjà installés et l’impact sur les nouvelles installations dans les zones sous-dotées a été marginal, voire nul pour les médecins." (p.231-256).

Lire : Désertification médicale : faut-il s’entêter à peupler nos déserts ?

L’auteur du rapport, le sénateur Hervé Maurey, avait d’ailleurs proposé en ce sens un amendement au projet de financement de la sécurité sociale 2017 le 16 novembre 2016. Il prévoyait que "dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existent un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations."

Également, en 2013, un autre rapport du Sénat sur l'avenir de nos campagnes,  proposait de "poursuivre la création de maisons de santé pour favoriser l’installation de praticiens, multiplier les possibilités de délégations de tâches ; à terme et en tant que de besoin, ne pas s’interdire de combiner mesures incitatives et mesures coercitives pour l’installation des praticiens en milieu rural" (p.116)

Lire : Conventionnement des professions libérales, vers la fin d'un système ?

Aujourd'hui, si l'échec des mesures incitatives oriente souvent le débat vers la coercition, le rapport des sénateurs Cardoux et Daudigny préfère néanmoins renforcer le rôle des Agences Régionales de Santé (ARS), développer la télémédecine, soutenir (encore) les maisons de santé et renforcer les stages en zones sous-dotées.

Rien de neuf. Le problème est connu et les recettes sont les mêmes. Il faut relire les propositions des rapports Berland de 2004 ou Descours en 2002 pour se rendre compte qu'on est bien mal engagés.

Crédits photos : cyberien 94.

À propos de Vincent Fromentin

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