Accueil / Les territoires, enjeux majeurs de santé publique / Désertification médicale : la fin du problème avec la coercition ?

Désertification médicale : la fin du problème avec la coercition ?

Depuis quelques années, le phénomène de "désertification médicale", que la presse relaie avec délectation, progresse de manière alarmante, jetant l'opprobre sur des médecins qui choisissent de s'installer en ville, dédaignant ces déserts repoussoirs. Les différentes mesures incitatives enclenchées ont échoué à enrayer cette dynamique. Alors la tentation est grande pour l'État de relancer le débat sur la coercition pour maintenir la cohésion sociale dans ces territoires délaissés. Mais quels professionnels de santé iront dans des territoires abandonnés par l'État depuis des décennies ?  

Ce jeudi 24 novembre une motion, houleuse, a rejeté une proposition de loi visant une approche plus coercitive pour l’installation des professionnels de santé. Le rapport du député Philippe Vigier sur sa proposition de loi contenait 12 articles dont notamment une obligation d’effectuer un stage pratique d’au moins 1 an dans les zones sous-dotées (article 2) et une autorisation d’installation pour 5 professions de santé (article 5 à 9). Cette proposition de loi n'a pas été retenu par l’Assemblée nationale le 24 novembre 2016 par une motion récoltant 42 voix contre 14 .

Lire : Et si les "déserts médicaux" étaient un mirage ?

Des mesures incitatives inefficaces

Pendant le débat soulevé par cette proposition de loi, le député LR Pierre Morel-à-L'Huissier s'est livré à un réquisitoire sans pitié : "Voilà plus de vingt ans que l’on ressasse la problématique des déserts médicaux, que l’on accumule des mesures incitatives. Pourtant, la situation ne fait qu’empirer. Nous sommes confrontés à un problème sanitaire grave, à une profonde fracture territoriale. Nous allons droit dans le mur ! (...) Nous devons constater l’échec des dispositifs incitatifs mis en place jusqu’ici. Il s’agit d’abord des exonérations fiscales et sociales au titre d’une installation dans les ZFU, les zones franches urbaines, et dans les ZRR, les zones de revitalisation rurales : un médecin qui s’installe dans ces zones ne paye pas d’impôt pendant huit ans. Il s’agit ensuite de la majoration de 20 % des honoraires des médecins généralistes libéraux exerçant en groupe dans les zones déficitaires, des contrats d’engagement de service public – qui représentent tout de même 1 200 euros par mois pour des étudiants en médecine –, des aides de l’État aux collectivités territoriales afin de financer des structures participant à la permanence des soins et à favoriser l’installation et le maintien des médecins en zone déficitaire – les fameuses maisons de santé pluridisciplinaires, qui coûtent quand même de 1 à 2 millions d’euros, payés par l’État. On pourrait citer encore bien d’autres mesures : les indemnités kilométriques, les bourses aux étudiants, le financement de leur logement, les aides des départements, des régions, des communes et des EPCI – les établissements publics de coopération intercommunale –, notamment par des exonérations de taxes foncières et de taxe d’habitation, sans compter la nouvelle aide à l’installation de l’assurance maladie – 50 000 euros pour chaque médecin. C’est une véritable gabegie, une débauche d’argent public, et cela afin d’aider à s’installer des médecins qui gagneront tout de même plus de 10 000 euros par mois ! Il faut mettre en rapport le coût de cet impressionnant arsenal avec son efficacité. Il serait intéressant de le mesurer, d’autant plus que le Gouvernement n’a jamais voulu répondre aux questions écrites que je lui ai adressées à ce sujet."

Lire : Désertification, métropolisation et lutte des classes : les médecins dans le viseur

Les mesures incitatives conventionnelles, mais également les nombreux dispositifs d’aide à l’installation ou de soutien à l’activité enclenchées dès les années 1990, que cite plus haut le député LR Pierre Morel-à-L'Huissier,  n’ont effectivement pas permis d’enrayer ce phénomène de désertification qui ne cesse de s’accentuer. Un rapport du Sénat en 2013 et un récent rapport de la Cour des Comptes avaient déjà alerté sur l'absence de pertinence des aides et des mesures incitatives et encouragé une coercition à l’installation sur le modèle des infirmiers ou des sages-femmes pour les zones sur-dotées. L’auteur du rapport, le sénateur Hervé Maurey, avait d’ailleurs proposé en ce sens un amendement au projet de financement de la sécurité sociale 2017 le 16 novembre 2016. Il prévoyait que "dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existent un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations." Déjà en 2013, un autre rapport du Sénat sur l'avenir de nos campagnes,  proposait de "poursuivre la création de maisons de santé pour favoriser l’installation de praticiens, multiplier les possibilités de délégations de tâches ; à terme et en tant que de besoin, ne pas s’interdire de combiner mesures incitatives et mesures coercitives pour l’installation des praticiens en milieu rural" (p.116)

Lire : Conventionnement des professions libérales, vers la fin d'un système ?

L'échec des mesures incitatives oriente le débat vers la coercition. Mais cette solution radicale, agitée comme un gri-gri de marabout par certains ayatollahs de la désertification médicale, ne semble pas non plus un remède miracle sur le long terme. Comme le constate en 2014 la Cour des Comptes à propos du zonage coercitif des infirmiers, "les résultats sont globalement modestes, malgré quelques effets positifs du dispositif contraignant prévu pour améliorer la répartition des infirmiers exerçant en libéral (sur les trois ans d’application de ce dispositif, 300 infirmiers se sont installés dans des zones fortement sous-dotées, tandis que 400 ont cessé leur activité dans des zones sur-dotées). Pour leur part, les mesures incitatives ont bénéficié essentiellement aux professionnels déjà installés et l’impact sur les nouvelles installations dans les zones sous-dotées a été marginal, voire nul pour les médecins." (p.231-256). Dès lors, quelle serait la solution pour enrayer ce phénomène de détérioration de l'offre de soin dans certains territoires ?

Lire : Santé à deux vitesses, la France coupée en deux ?

La désertification médicale n'existe pas

L'analyse socio-démographique de la population française révèle une métropolisation grandissante qui laisse de côté certains territoires. Nous l'avions évoqué lors de la parution de l'ouvrage du géographe polémiste Christophe Guilluy : La France périphérique. Comment on a sacrifié les classes populaires. Ainsi, la France de la périphérie serait une France de la contestation et de la remise en question du modèle social d’État-providence. "Un lent processus d’affranchissement des couches populaires est en route […] Ces “affranchis” sont en train de remettre en cause l’essentiel de la doxa des classes dirigeantes, qui n’ont toujours pas pris la mesure du gouffre idéologique et culturel qui les sépare désormais des classes les plus modestes". 

La Lettre de GaliléeLes élites sont obnubilées par les métropoles. Depuis les premières lois de décentralisation de Gaston Defferre dans les années 80, la déconcentration néolibérale des pouvoirs a largement profité aux métropoles. L'État, en s'insérant dans des logiques européennes et mondiales plus vastes, s'est complètement désengagé d'une grande partie du territoire. Il suffit de relire en cela l'intéressant travail de Susan Strange intitulé Le Retrait de l'État (aux éditions Temps présent).

Dès lors, ne considérer que la perte de vitesse démographique et économique de certains territoires français sous l'angle uniquement de la "désertification médicale" est un non-sens. C'est voir les choses par le petit bout de la lorgnette.

Déjà en terme de communication, quel médecin souhaite s'installer dans un "désert" repoussoir ? Chacun a en tête ces lopins de terre délaissés qu'a filmé magnifiquement Raymond Depardon. De plus, le ralentissement de la démographie médicale participe du ralentissement de la démographie française, dans son ensemble, dont la cause principale s'explique par le désintéressement assumé de l'État. Combien de MSP construites par des mairies resteront vides s'il n'y a ni école, ni transport, ni vie culturelle alentours ?

Augmenter le numerus clausus comme vient de l'annoncer notre Ministre de la Santé est une double erreur. Augmenter le NC sans investir dans les capacités de formation est une grave erreur pour la qualité des soins. Et augmenter le NC contribuera toujours et encore à polariser les installations dans les grandes métropoles et leurs périphéries connectées si aucune politique volontariste d'aménagement n'est réalisée dans nos territoires ruraux et urbains laissés-pour-comptes. Et qui a dit qu'il manquait de médecins pour ouvrir les vannes ? Il n'y en a jamais eu autant ! Ils sont juste mal répartis sur le territoire...

Et revenir sur la liberté d'installation est une autre erreur. Car les expériences menées dans le cadre de négociations conventionnelles avec les autres professions ne sont pas concluantes.

La solution consiste à considérer le territoire dans son ensemble. Un médecin ou un chirurgien-dentiste s'installera là où il y a une Poste, une boulangerie, une école ou un Prisunic. Il exercera dans un tissu de sociabilités, un réseau d'acteurs publics comme privés, qui repose en grande partie sur les politiques économiques enclenchées par l'État.

Crédits photos : Stéphane Mignon.

 

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
Contenu non disponible.
Merci d’accepter les cookies en cliquant sur « Accepter » sur la bannière.
x

Lisez-aussi

La Lettre de Galilée

[Re]vue de Web : Quand la mort de Johnny devient un argument de santé publique

Cette semaine, l'actualité est droit dans ses bottes...   Liberté d'installation : ...

En continuant à utiliser le site, vous acceptez l’utilisation des cookies. Plus d’informations

Les paramètres des cookies sur ce site sont définis sur « accepter les cookies » pour vous offrir la meilleure expérience de navigation possible. Si vous continuez à utiliser ce site sans changer vos paramètres de cookies ou si vous cliquez sur "Accepter" ci-dessous, vous consentez à cela.

Fermer