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Dépenses de santé en France : les remèdes choc de la Cour des Comptes

Le rapport annuel de la Cour des Comptes sur la situation et les perspectives des finances publiques accable la gestion du quinquennat Hollande. Les dépenses de santé qui représentent plus de 11% du PIB doivent être davantage maîtrisées si la France souhaite conserver ses indicateurs de santé au vert. Un contexte idéal pour resserrer la vis. Au menu : renforcement des GHT, "rationalisation des prescriptions" au travers de contrats d'objectifs, suppression des négociations conventionnelles au profit d'"accords multi-professionnels", etc.

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Pour maintenir ses indicateurs sanitaires au vert, la France doit "maîtriser plus rigoureusement et plus activement la dynamique des dépenses de santé"

Selon le dernier rapport annuel de la Cour des Comptes sur la situation et les perspectives es finances publiques, les dépenses publiques de santé représentaient en 2015 près de 178Md€ : soit 27,4 % de plus qu’en 2006 et une progression annuelle moyenne de 1,3 % en volume entre 2006 et 2015 (p.193). Elles sont supportées largement par les organismes de sécurité sociale. La France à cet égard se distingue par des taux de dépenses de santé par rapport au PIB "parmi les plus élevés au monde"(11,1% en 2014).

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Néanmoins, "si les indicateurs sanitaires sont bons, ils ne se distinguent pas significativement des autres pays qui nous sont comparables et dont la dépense de santé est davantage maîtrisée" . Notre système de santé recèle à cet égard des "marges d’efficience accrue de grande ampleur, qui peuvent être mobilisées sans dégrader la qualité et la sécurité des soins" qui concernent "tout à la fois l’organisation, la prescription et la tarification des soins et des biens de santé". (p.194)

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Malgré une réduction de ses capacités, l'hôpital reste la référence organisationnelle de la santé en France; il représente 35% de la dépense courante de santé. "La réalisation de gains d’efficience doit ainsi être un objectif prioritaire des nouveaux groupements hospitaliers de territoire (GHT), instaurés en 2016". C'est d'ailleurs l'une des seules rares réussites du quinquennat Touraine...

Soins de ville : des négociations conventionnelles à une coordination des soins de premier recours

Concernant les soins de ville, la Cour rappelle la "décorrélation prononcée" des densités médicales et paramédicales par rapport à la population générale et l'échec des dispositifs incitatifs pour rééquilibrer les installations libérales qui "se sont avérés largement inopérants". Elle rappelle à ce titre sa volonté de voir se "généraliser une procédure de conventionnement sélectif dans les zones surdotées" (p.195).

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Pour mémoire, un rapport du Sénat en 2013 et un récent rapport de la Cour des Comptes avaient déjà alerté sur l'absence de pertinence des aides et des mesures incitatives et encouragé une coercition à l’installation sur le modèle des infirmiers ou des sages-femmes pour les zones sur-dotées.

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L’auteur du rapport, le sénateur Hervé Maurey, avait d’ailleurs proposé en ce sens un amendement au projet de financement de la sécurité sociale 2017 le 16 novembre 2016. Il prévoyait que "dans des zones définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux dans lesquelles existent un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations."

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Déjà en 2013, un autre rapport du Sénat sur l'avenir de nos campagnes, proposait de "poursuivre la création de maisons de santé pour favoriser l’installation de praticiens, multiplier les possibilités de délégations de tâches ; à terme et en tant que de besoin, ne pas s’interdire de combiner mesures incitatives et mesures coercitives pour l’installation des praticiens en milieu rural" (p.116).

Ainsi, pour la Cour des Comptes, "les négociations uniquement profession par profession font obstacle au développement de nouveaux modes d’organisation des soins de proximité". Pour garantir une meilleure coordination des soins primaires, elle appelle à des "accords multi-professionnels" plutôt que des négociations conventionnelles classiques pour chaque profession (p.195-196).

600M€ d'économies grâce au virage ambulatoire

Si les soins ambulatoires ont connu un essor important depuis les années 2000 (en 2003, 28 % des actes chirurgicaux étaient réalisés en ambulatoire en 2003, ils l’étaient à 47 % en 2015), "la chirurgie ambulatoire reste beaucoup moins développée en France que dans des pays comparables".

Mais, "les mesures tarifaires mises en œuvre à ce jour ont autant, sinon plus, visé à favoriser l’essor de la chirurgie ambulatoire pour elle-même, qu’à substituer des actes de chirurgie ambulatoire à ceux de chirurgie conventionnelle lorsque la nature de l’intervention le permet." Pour corriger cet effet pervers, la Cour suggère de "baisser les tarifs de l’ensemble des actes de chirurgie conventionnelle auxquels ceux de chirurgie ambulatoire devraient se substituer au niveau des coûts des unités de chirurgie ambulatoire les plus efficientes" pour espérer dégager 600M€ d'économies.

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Dans la ligne de mire de la Cour également, les prescriptions hospitalières (médicaments, dispositifs médicaux, actes de biologie et d’imagerie et transports) qui ne cessent de croître : + 32 % entre 2007 et 2014 et en appelle à la "responsabilisation" individuelle et collective du corps médical. Les transports sanitaires par exemple représentent 1,6Md€ sur une dépense totale de 4,2 Md€ pour l’assurance maladie en 2015.

La fin du paiement à l'acte pour les ALD ?

Considérant l'augmentation grandissante des affections de longue durée (ALD), qui couvre aujourd’hui 30 pathologies, la Cour propose de "remplacer le paiement à l’acte des consultations médicales par un forfait global de rémunération". (p.197)

La Cour des Comptes dans son rapport annuel identifie des "dépenses à fort enjeu". Les dépenses des infirmiers et des kinésithérapeutes augmentent trop vite... et "excèdent l’incidence normale du vieillissement de la population et du développement des maladies chroniques" (p.198). La Cour veut "renforcer les contrôles" jugés pour l'heure "notoirement insuffisants" et intégrer les prescriptions dans un "objectif impératif de maîtrise des dépenses".

Selon l’OCDE, en 2013, la part des médicaments génériques dans le marché s’élevait à 15,5 % en France contre 37 % en Allemagne et 33,4 % au Royaume-Uni. Le rapport préconise de "favoriser un recours accru à ces derniers, en procédant à des baisses de prix et en réallouant au bénéfice de l’assurance maladie une partie de la rémunération du circuit de distribution". La Cour souhaite également "réguler" l'imagerie médicale, les actes de biologie médicale et les dispositifs médicaux en "pesant sur le volume des prescriptions", en "rationalisant les prescriptions" et en "baissant les prix".

Enfin, concernant les prescriptions d’arrêts de travail au titre d’une maladie (7,4 Md€ d’indemnités journalières versées par l’assurance maladie en 2015), la Cour prône plus de fermeté. "Les actions mises en œuvre par l’assurance maladie à l’égard des médecins de ville, incitatives (rémunération sur objectifs de santé publique) et coercitives (mise sous accord préalable ou sous objectif pour les gros prescripteurs), apparaissent insuffisantes. Une action plus ferme de régulation de la dépense est nécessaire à l’égard d’un nombre accru de praticiens dont le comportement de prescription s’écarte de la moyenne de leur profession". (p.200)

En 2018, "un effort de réduction des dépenses sans précédent"

De manière générale, le rapport accable la gestion du quinquennat Hollande en constatant des "éléments d’insincérité" tant dans le projet de loi de finances soumis à la représentation nationale à l’automne 2016 que dans le Programme de stabilité transmis à la Commission européenne en avril 2017.

"En effet, la Cour estime que le déficit public, sauf mesure de redressement, serait supérieur de 0,5 point de PIB à la prévision associée à la loi de finances pour 2017. Cet écart ne peut être attribué à une modification de la conjoncture économique ou à un choc majeur appelant des dépenses nouvelles. Il s’explique par des sous-budgétisations importantes relevées dans ce rapport et qu’avait également signalées le rapport public annuel de la Cour de février 2017, par des estimations volontairement optimistes de l’effet de certaines mesures" (p.76)

 

Le ton est donné. La rupture avec le précédent quinquennat peut être consommée. Ou pas... Reste à voir la réaction des libéraux.

Crédits photos : dominique Bernardini

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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