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Dépendance : des progrès à faire dans le maintien à domicile

En 2060, les personnes âgées de plus de 80 ans représenteront 8,4 millions de personnes dont près de 2,3 millions de personnes dépendantes. Les dépenses liées à la dépendance pèseraient près de 1 point du PIB et de plus en plus sur le budget des ménages. Un rapport de la Cour des Comptes estime que "cette évolution vers un effort accru des ménages solliciterait de plus en plus la solidarité familiale" (p.71) et appelle à une meilleure organisation du système pour relever les défis du vieillissement de la population.

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La Cour des Comptes a rendu public un rapport le 12 juillet dernier sur le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes qui appelle à une "meilleure organisation" de la politique de maintien à domicile des personnes âgées dépendantes en renforçant "l’action d’information et d’orientation des familles" mais également en souhaitant "clarifier" son financement par un "ciblage des aides publiques" plus important. Une étude de l'IRDES intitulée "Dépenses de santé, vieillissement et fragilité : le cas français" a montré que la "fragilité était associée à une augmentation des soins primaires, de consommation de médicaments et de consultations en urgence"  et qu'elle préfigurait un "risque d’événements péjoratifs et d’évolution vers la dépendance". Des conclusions que se veulent "utiles" aux décideurs politiques souhaitant développer des "programmes ciblant les personnes âgées présentant une fragilité".

Chronique d'une vieillesse annoncée

La proportion dans la population française des personnes âgées de 80 ans et plus devrait doubler entre 2010 et 2060 pour représenter environ 8,4 millions de personnes. Selon les chiffres de la direction de la recherche, de l’évaluation, des études et de la statistique (DREES), le taux de dépendance est de 8 % parmi les personnes âgées de 60 ans et plus, de 17 % pour les personnes de 75 ans et plus, et de 20 % pour les personnes de 85 ans et plus. La dépendance n’est prépondérante que parmi les personnes très âgées : la dépendance atteint 63 % des personnes de 95 ans et plus.

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Pour la Cour des Comptes, "les politiques publiques doivent prendre en compte que le maintien à domicile n’est pas, en toutes circonstances, la solution optimale, en termes économiques ou de situations individuelles, par rapport à une prise en charge en hébergement collectif". Pourtant, le maintien à domicile est largement plébiscité dans l'opinion publique : "90% des Français expriment une préférence pour ce mode de prise en charge, ce qui ne les différencie pas, du reste, de leurs voisins européens". (pp.21-22)

Un besoin d'informations

À peine plus de la moitié des Français s’estiment bien informés des solutions disponibles pour faire face au risque de la dépendance. Un fort "besoin d’information sur les procédures administratives et de l’importance d’une bonne orientation vers les services pouvant aider et accompagner les personnes" (p.24) a été identifié auprès des associations des personnes âgées et de leurs familles. Près de 70% des aidants "ressentent également le besoin d’être plus informés". Les Français attendent une implication des pouvoirs publics et en particulier de l'Etat.

Au-delà des informations proposées par les caisses de retraite, des CCAS, des CLICS, etc., "quasiment tous les départements produisent sur leur site internet une information sur les structures existantes d’aide au maintien à domicile des personnes âgées dépendantes. Mais ces données sont sommaires et ne permettent de connaître, ni les conditions effectives de prise en charge, ni la disponibilité réelle et actualisée de ces services." (p.39)

Par ailleurs, "la programmation de l’offre de services destinés aux personnes âgées dépendantes doit avoir pour objet de rapprocher l’offre disponible et l’identification des besoins de la population. Cette démarche est une tâche complexe et la programmation doit intégrer des disparités locales souvent persistantes." (p.28). La Cour des Comptes sur la base des études de la DREES relève que les orientations des politiques d'action sociale sont souvent le "fruit d’appréciations empiriques plus ou moins formalisées, liées à la connaissance de terrain des élus et des fonctionnaires territoriaux". De leur côté, les agences régionales de santé (ARS) au travers de leur schémas régionaux d’organisation médico-sociale (SROMS) sont passées à côté de l'identification des besoins réels. A l'échelle des départements, s'appuyant sur les rapports des chambres régionales des comptes, les sages notent que "les schémas gérontologiques départementaux butent sur la difficulté de connaître le profil épidémiologique des ressortissants âgés. Les départements peinent, par ailleurs, à identifier précisément l’offre en services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) existant sur leur territoire" (p.29)

Des disparités locales persistantes

Si l’offre de services destinée aux personnes âgées dépendantes varie sensiblement d’un département à l’autre, la Cour note également que "la réalisation d’actes infirmiers de soins (AIS) dispensée en secteur libéral à des personnes de 75 ans et plus varie sensiblement d’un territoire à l’autre" (p.30). Les structures auxquelles les personnes âgées dépendantes peuvent recourir relèvent de financements divers et entraînent un reste à charge variable pour le bénéficiaire.

Par ailleurs, "l’hospitalisation à domicile (HAD) qui permet à un malade atteint de pathologies lourdes et évolutives de bénéficier chez lui de soins médicaux et paramédicaux complexes et coordonnés dispensés par des établissements de santé est insuffisamment développée. Elle est mal connue des médecins prescripteurs et des malades, et l’offre de soins correspondante est hétérogène et mal répartie sur le territoire" (p.36).

D'où le besoin clair identifié par la Cour d'accompagner les parcours : "l’articulation des prises en charge sanitaire et sociale est nécessaire pour une meilleure qualité de vie pour les personnes âgées dépendantes, dont la perte d’autonomie est liée tant à l’altération de l’état de santé qu’à l’isolement. Or, la construction segmentée des secteurs sanitaire, social et médico-social ne permet pas d’éviter les ruptures." Il s'agit de renforcer les initiatives existantes comme la prévention des hospitalisations évitables ou les dispositifs facilitant la sortie des établissements hospitaliers (PRADO). Au-delà de la structuration du parcours par le secteur ambulatoire (au travers du médecin traitant) ou du social, c'est  le point d’entrée de la personne âgée dépendante dans un de ces dispositifs qui va orienter tel ou tel mode de prise en charge. "Si le facteur déclenchant de la prise en charge est une maladie, les prestations seront plus spontanément sanitaires ou médico- sociales: une prescription médicale amènera ainsi à bénéficier des services d’une infirmière libérale ou d’un SSIAD, ou encore d’une équipe spécialisée Alzheimer (ESA). En revanche, si la personne âgée est prise en charge à partir d’une demande effectuée auprès des services sociaux, l’orientation décidée à la suite d’une évaluation par les agents des CLIC ou les équipes APA se fera plus souvent vers des structures sociales. Le point d’entrée détermine donc, selon un modèle en tuyaux d’orgue, le parcours de la personne âgée en perte d’autonomie." (pp.44-45)

La Cour relève également trois dispositifs expérimentaux (les réseaux gérontologiques, les MAIA et les PAERPA) coordonnant les secteurs sanitaire, médico- social et social mais qui ont été développés "sans aucune liaison" et avec des "modes de gouvernance et de financement différents". "Certains territoires, tels que le département de l’Essonne, abritent à la fois plusieurs réseaux gérontologiques, des MAIA et un PAERPA, alors même que d’autres territoires restent mal couverts, voire pas du tout. Si certaines articulations entre ces instances ont pu être mises en place localement, le maintien en l’état de ces trois dispositifs concurrents ne se justifie pas : il serait plus pertinent de généraliser les outils qu’ils ont contribué à faire émerger, de définir à l’échelle nationale les modalités de la coordination entre les professionnels et de laisser les ARS identifier les équipes qui en seront chargées localement." (p.47) Ils constituent un "système illisible".

Les remèdes envisagés

La Cour des Comptes appelle à une meilleure structuration de l'offre de services en "développant et généralisant les instruments de partage des informations" (p.62) : répertoire opérationnel des ressources, outil partagé d’évaluation de la situation des personnes, système de communication entre les acteurs et les structures, etc. Le rapport envisage de rapprocher les différents services (DGCS/CNSA, SGMAS/ARS), poursuivre la réforme de la tarification des services d’aide et de soins à domicile

La DREES avait publié en février 2014 une projection à l’horizon 2060 du compte de la dépendance dans laquelle elle prévoyait un accroissement important des dépenses liées à la dépendance : "les ménages financeraient en 2060 17,9 % des dépenses totales liées au maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, au lieu de 8,9 % en 2011. L’effort public croîtrait également (+ 54 %), mais beaucoup moins vite que l’effort des ménages (+ 244 %)."

La Lettre de Galilée

Avec beaucoup de précautions, la Cour souligne cette "tendance vers un déplacement de la ligne de partage entre financement public et financement privé [qui] met en lumière l’enjeu de la redistribution de l’aide publique entre ménages selon leurs niveaux de revenu". Mais, les départements, acteurs incontournables du médico-social, sont sous tension.

Lire : Dépenses d’action sociale : vers la fin de la solidarité locale ?

Ainsi, "face à l’accroissement du nombre des bénéficiaires de l’APA et à l’affaiblissement de leurs recettes, les départements ont procédé sur la période récente à une régulation de leurs dépenses, affectant davantage le maintien à domicile que l’accueil en établissement. (...) Entre 2009 et 2014, le nombre de bénéficiaires d’aides à domicile a augmenté de 10,7%, alors que les dépenses correspondantes n’augmentaient que de 6,9 %. (...) La réduction des montants moyens des plans d’aide à domicile est l’une des principales conséquences de cette évolution. De plus, la participation moyenne des départements à leur financement a sensiblement diminué, l’augmentation du nombre de bénéficiaires étant en partie compensée par une moindre aide individuelle." (p.84)  On comprend donc que la dépendance pèsera de plus en plus sur le reste à charge des ménages. "Dans ce contexte, la charge pesant sur les personnes âgées dépendantes et leurs proches aidants va inévitablement augmenter. Il convient donc de veiller à ce que les aidants soient davantage soutenus et que l’APA soit attribuée de façon plus redistributive." (p.98)

Crédits photos : danna & curious tangles.

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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