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La Lettre de Galilée

Délégations de tâches et cris d’orfraies

Nos députés ayant délaissé – le temps de leur semaine de vacances d’hiver – l’exégèse du projet de loi HPST et de ses 2500 amendements (dont 2000 issus des rangs de la majorité et … 200 du seul Jean-Luc Préel, dont on connaît l’intérêt et la qualification pour ces sujets) la tentation est grande d’aller, comme eux, respirer l’air frais des grands concepts ! La délégation de tâches en est un, même si une des dernières études de la DREES donne à penser que l’ampleur du déficit démographique médical peut finalement être (presque) contenu.Ce sont les infirmiers libéraux de la Fédération qui viennent de « lever le lièvre », à la faveur d’un projet, porté par le tandem DHOS-DSS, visant à expérimenter des alternatives au paiement à l’acte dans six régions dès les prochaines semaines. Ils ont incidemment découvert dans une note de l’Administration qu’un des projets mis en exergue consistait à confier à des … secrétaires médicales une pratique ayant déjà cours à la maison de santé de Saint-Amand en Puisaye (Nièvre).
Des secrétaires médicales ?!... Pas même éligibles au statut de paramédicales ! Le sang des infirmiers n’a fait qu’un tour et - juste retour des choses - , ils ont écrit au Dr Michel Legmann, sourcilleux Président du Conseil de l’Ordre, pour lui demander de sévir. Il faut dire que le même président de l’institution, s’était, ainsi que son collègue de l’Académie de médecine, un peu emporté lorsqu’il avait été question de confier aux infirmiers la re-vaccination contre la grippe … sans re-passer par la case médecin traitant !

De quoi s’agit-il en l’occurrence : d’autoriser des « non-médecins » à suivre, sous la responsabilité d’un praticien, des patients sous médication anti-vitamine K (antithrombotiques administrés par voie orale). Le risque est avéré quand on veut bien se rappeler, avec un récent rapport de la HAS sur le sujet, que la population aujourd’hui sous traitement, est estimée, selon les sources, de 600  à 900 000, soit plus de 1% de la population totale. Et que ces médicaments sont à l’origine du plus fort taux d’hospitalisation pour effets indésirables (12,3% des hospitalisations par suite d’effets iatrogènes) … Et de quelques milliers de décès parfaitement évitables par le contrôle assidu d’un indice de coagulation du sang exprimé en INR (International Normalized Ratio). En début de traitement, et selon l’AFSSAPS, les mesures doivent intervenir tous les 2 à 4 jours et mensuellement après stabilisation confirmée par 2 contrôles successifs !

Rien que de parfaitement balisé en somme et qui ne suppose rien d’autre qu’une mobilisation du patient sur son traitement et une relative disponibilité du professionnel à répondre en urgence à toute demande d’ajustement du traitement. Le problème est donc double :
- Mobiliser le patient suppose sa parfaite éducation à sa maladie. Or les études françaises colligées par la HAS sont, à cet égard, alarmistes, montrant qu’un quart d’entre eux ne réalise même pas son contrôle mensuel, que 40% d'autres ne connaissent pas leur taux « cible » et que … la moitié d’entre eux ne connaît pas les signes annonciateurs d’un surdosage … Toujours selon la même Haute Autorité, le temps des patients passé « hors de la zone » d’efficacité thérapeutique serait de l’ordre de 40% ;
- S’assurer de la disponibilité du praticien – généraliste ou spécialiste – à répondre, en urgence, à une demande d’ajustement est un autre défi, lancé d’ailleurs aussi souvent au cardiologue qu’au généraliste, qui doit alors détourner un peu de son temps de consultant « téléphonique » au bénéfice de cette urgence relative.

Ce double problème est réel et avéré. Il y a quelques années, quand l’impression prévalait que l’assurance maladie était ouverte aux projets de réseaux, on vit même apparaître des dossiers de « Clinique des anticoagulants » (CAC). Une dizaine fonctionne en France sur un modèle surtout hospitalo-centré à Toulouse-Rangueil, Dôle, Brest, Limoges, Saint-Etienne, Strasbourg et, plus récemment, Lariboisière. Et à Louis Mourier (Colombes) Réseau ou clinique, l’ambition est la même, consistant à commencer par le commencement : l’éducation, éventuellement soutenue par la technique de l’autosurveillance, à base de lecteurs permettant d’afficher la valeur d’INR depuis une goutte de sang prélevée au bout du doigt. Des processus de validation de ces techniques ont abouti en pédiatrie, et sont en cours pour les adultes.

En un mot, la prise en charge « globale » est aujourd’hui peu ou prou protocolisée, également servie par des logiciels adaptés. La seule question récurrente est celle des modalités qui, de fait, doivent être normalement encadrées. Et très normalement selon les critères définis par cette même Haute Autorité de Santé dont on comprendrait mal qu’elle n’ait pas été saisie par les deux administrations centrales précédemment évoquées.

Pour le reste, on terminera par un regret : les cris d’orfraies, aussi empesés qu’affligeants, de certaines spécialités de médecins particulièrement « réactionnaires » dès lors qu’on aborde ces sujets : celle de l’UNOF-CSMF, justement sur ce thème des INR, ou celle du SYNGOF (Syndicat de gynécologues) quand un député émet le vœu de voir les sages-femmes autorisées à prescrire une contraception « de routine ».

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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