Accueil / Les éditos des différentes Lettres de Galilée / La Lettre de Galilée / Débat sur les ARS : La souris qui accouche d’une montagne
La Lettre de Galilée : Débat sur les ARS : La souris qui accouche d'une montagne

Débat sur les ARS : La souris qui accouche d’une montagne

Pilotée par l’ancien directeur de l’ARH d’Ile de France, aujourd’hui préfet en semi retraite, la « Mission Ritter » a 6 mois pour remettre son rapport. Aux termes de ses cogitations, un projet de loi sera déposé au printemps prochain dans la perspective d’une mise en place opérationnelle au 1er janvier 2009.

Un premier séminaire a été ouvert le 11 octobre dernier par la ministre Roselyne Bachelot-Narquin qui a affirmé faire des ARS, mission que lui a confiée Nicolas Sarkozy, le « pilier essentiel de son action ».
Les premiers échanges font toutefois penser à un étrange dialogue de sourds. Le paradoxe du sujet réside à la fois dans son ahurissant pouvoir de fascination, en même temps que dans son étonnante capacité à cristalliser les confusions.

Entre deux épisodes de crise de notre système de santé, une sorte d’habitude a été prise depuis près de 20 ans de caresser l’idée d’une structure régionale capable de régler tous les maux. La notion d’ARS ne date pas d’hier. Elle est née des diverses réflexions menées dans les années 80 par l’ensemble des partenaires sociaux au premier rang desquels la délégation sociale Cnpf de l’époque, emmenée par Pierre Joly, évoquait une reconstruction de l’assurance maladie sur cette base. A la veille du plan Juppé, en 1995, alors même que le rapport Soubie était dans toutes les têtes, Georges Jollès, chef de file du Cnpf à la Cnamts, réaffirmait son attachement à une gestion paritaire de l’assurance maladie mais refondée au niveau régional par un renforcement … des CRAM.

On peut rétrospectivement se demander pourquoi les concepteurs du Plan Juppé, dans leur frénésie législative du moment accouchant des ordonnances de 1996, ne sont pas allés jusqu’à ce pilotage régional unifié que la ministre aujourd’hui appelle de ses vœux ? Est-ce par défaut de clairvoyance ou plus simplement par manque de courage politique ? La conséquence en est connue avec un empilement incohérent de strates régionales : une ARH pour l’hospitalisation, une URCAM pour la gestion du risque, un groupement régional piloté par le préfet pour la santé publique et … quelques autres structures encore !
La réponse est complexe car si on peut décrire l’enveloppe, le contenu est beaucoup moins lisible. La robe de la mariée est séduisante mais le mariage est stérile !

Pourtant, et contrairement aux idées reçues, l’Etat, depuis presque 50 ans, a été quasiment le seul moteur d’une certaine forme de régionalisation.
Sans remonter à Louis le Bègue ou à Charles VII ou encore au « Club des Bretons », devenu Club du couvent des Jacobins à la faveur d’un changement d’adresse, on observe que l’Etat a facilement eu recours au centralisme pour consolider l’unité de la France d’abord, puis l’unité de la République. Mais curieusement les pouvoirs publics ont, de tous temps, entretenu une relation ambiguë avec les « provinces ».
Dans le vaste mouvement de refonte des institutions de l’après-guerre, il y a eu beaucoup d’Europe mais aussi pas mal de régionalisation. Sous forme de déconcentration d’abord (les CHR datent de 1958, la DATAR de 1963, les préfets de région de 1964, les DRASS de 1970…) puis, dans le cadre d’une vraie décentralisation, réforme en profondeur, à l’origine de la démission du Général de Gaulle en 1969 mais reprise par Pompidou en 1972 (création des Établissements publics régionaux).
Pour Gaston Deferre en 1982, la voie était ouverte à la création des régions et les premières élections au suffrage universel intervinrent en 1986. 20, ans plus tard, Jean-Pierre Raffarin pouvait relancer la machine décentralisatrice (à la suite du rapport de Pierre Mauroy !) avec ses États généraux des libertés locales très suivis et riches de 600 propositions. En matière de santé, l’acte I avait visé les départements ; l’acte II visera les régions : formation des personnels médicaux et sociaux, participation active à la santé publique, participation aux ARH.
Dir’cab de Kouchner, Didier Tabuteau, n’a pas non plus ménagé ses efforts pour stimuler la concertation déconcentrée. La loi du 4 mars 2002, en réalité loi à vrai dire un peu « fourre-tout », prévoyait même un Conseil régional de santé qui ne verra jamais le jour. En mars 2004, la gauche rafle la quasi-totalité des régions françaises. Au final, sauf peut-être dans la région Nord-Pas de Calais, les élus régionaux n’expriment pas -c’est un euphémisme- d’attirance pour les questions sanitaires. C’est le moins qu’on puisse dire.

La construction de l’assurance maladie a suivi un cheminement symétriquement inverse des vaines velléités décentralisatrices des pouvoirs publics.
Traditionnellement, les caisses de base, administrées par des conseils d’administration liés à leur confédération syndicale, ont longtemps été toutes puissantes. La réforme de 1967 a cependant réduit à néant l’esprit fédéraliste qui animait les rangs de la Fnoss de Clément Michel.
Le tandem Derlin-Boursier à la tête de la Cnamts (le premier issu du syndicalisme de la fonction publique territoriale, le deuxième dernier descendant des « maîtres de forges ») a façonné pendant 25 ans le paysage sanitaire. La Caisse nationale a cultivé son hégémonie sans partage, à l’image du « sphinx » qui la présidait.
Au sommet : une caisse nationale omnipotente; à la base, des caisses vigoureuses et jalouses de leurs prérogatives ; au milieu : rien. Il n’a jamais existé d’échelon régional hiérarchique : les Cram n’ont jamais eu autorité sur les caisses locales, et les URCAM, créées sans concertation et sorties de la « pochette surprise » du plan Juppé ont connu les pires difficultés à asseoir leur légitimité auprès d’organismes locaux qui avaient tendance à se protéger du cheval de Troie.
La loi du 13 août 2004 a finalement donné au directeur de la Cnamts une force de frappe exceptionnelle. Aujourd’hui, la restructuration interne vise une efficacité toute militaire. La désignation des « coordonnateurs régionaux » participe de cette volonté de rationaliser la chaîne de commandement. De plus en plus, les patrons régionaux de l’assurance maladie cumulent les titres de directeur d’URCAM, directeur de la caisse la plus importante de la région et coordonnateur régional. L’objectif est simple : réguler le système depuis le sommet de la hiérarchie.

Le séminaire ARS du 11 octobre illustre parfaitement bien ce long et contradictoire cheminement de l’histoire. La confusion est culturelle. On ne parle pas le même langage. D’un côté, l’Etat, certes, volontiers « déconcentrateur » faute d’être décentralisateur, mais pesant, formaliste, et somme toute assez inefficace lorsqu’il s’agit de négocier sur des objectifs et sur des résultats.
« Pas touche à mon GRSP » s’alarment finalement les DRASS tandis que dans les ARH, on ne parle plus de planification (comme le préconise encore la CGT dans les travaux récents de ses sections professionnelles sur la santé) mais de « territorialité » ce qui revient à prédéfinir des moyens par bassins de vie et à accorder des autorisations de fonctionner sans aucun égard pour la performance qualitative de l’établissement.
On est loin du souffle libérateur qui portait le Pr Guy Valencien sur le plateau de FR3 le 10 octobre au soir en présence de Didier Tabuteau et de Françoise Forette : « Les établissements de soins doivent gagner de l’argent » affirmait-il avec le goût prononcé de la provocation qu’on lui connaît.
De l’autre côté, l’assurance maladie revendique une « culture du contrat ». C’est son corps de métier : le co
ntrôle, la régulation, la gestion du risque.
Le document rédigé par l’association des directeurs de caisses d’assurance maladie et par la conférence des directeurs d’URCAM, sans ménagement sur le bilan de l’action de l’Etat, définit un schéma clair qui prolonge l’esprit de la réforme de 2004 impliquant à la fois un renforcement des prérogatives de l’UNCAM et la création simultanée de « maîtres d’œuvre » régionaux forts.

La crainte est peut-être qu’à vouloir diviser une crise par 26, on finisse par la multiplier par 26 !

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
Contenu non disponible.
Merci d’accepter les cookies en cliquant sur « Accepter » sur la bannière.
x

Lisez-aussi

La Lettre de Galilée

Lois bioéthiques : que dit vraiment le rapport Touraine ?

[Article de 2700 mots] Les réactions n'ont pas manqué autour de la ...

En continuant à utiliser le site, vous acceptez l’utilisation des cookies. Plus d’informations

Les paramètres des cookies sur ce site sont définis sur « accepter les cookies » pour vous offrir la meilleure expérience de navigation possible. Si vous continuez à utiliser ce site sans changer vos paramètres de cookies ou si vous cliquez sur "Accepter" ci-dessous, vous consentez à cela.

Fermer