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La Lettre de Galilée

Cure d’amaigrissement pour nos régions ?

Pour intensifier son "choc de simplification" annoncé en mars dernier et qui avait débouché en juillet sur 201 mesures, François Hollande souhaite "élaguer le mille-feuille territorial" en réduisant le nombre de régions, de "22 à une quinzaine" a précisé Thierry Mandon interrogé par Bourdin sur RMC. Les Agences Régionales de Santé sont-elles sur la sellette ? Est-ce le début ou la fin des régions ?

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Revenons sur l'histoire de la décentralisation et de la santé dans nos régions...

Décentralisation, régions et aménagement du territoire

La décentralisation en France a obéi avant tout à une volonté d'aménager le territoire : dès le Moyen-Âge, ce sont des voies carrossables, des digues fluviales, des châteaux et des cathédrales qui assoient le pouvoir politique et organisent l'espace autour de Paris.

Dans les années 30, la planification soviétique ou les expériences d'aménagement global américaines du New Deal, inspirent certainement l'élaboration de vastes projets d'investissements régionaux soutenus par l'État. En 1934, la création de la Compagnie Nationale du Rhône, directement inspirée des projets hydrauliques de la Tennessee Valley Authority, remporte un vif succès. C'est également en 1931 que paraît la revue Plans dirigée par Le Corbusier et Philippe Lamour (ce dernier présidera le Conseil National d'Aménagement du Territoire avec Olivier Guichard à la tête de la DATAR fondée en 1963)... Mais si l'idée d'une régionalisation de la France gagne les esprits, la crise du pétrole et le ralentissement des activités industrielles dans les années 70 freinent ces réformes régionales.

C'est aussi à cette période des années 30-40 que l'État nationalise les hôpitaux qui jusque-là s'organisaient en grande autonomie sur le territoire. Deux faits majeurs sont à noter dans l'organisation des soins en France :

  • d'une part, l'apparition d'un droit aux soins pour tous, institué par la loi du 5 avril 1928 qui établit les Assurances sociales pour toutes les classes de la populations;
  • d'autre part, par la loi du 21 décembre 1941, l'État (par le préfet ou le ministre) nomme les directeurs d'hôpitaux. Dès lors, apparaissent les germes d'une organisation planifiée par l'État pour garantir un accès à tous aux structures sanitaires.

Néanmoins, la Commission Administrative des hôpitaux reste encore fortement composée par les élus locaux (particulièrement les maires des communes où sont implantés les hôpitaux). La réforme hospitalière, initiée par les ordonnances de 1958 portées par le Pr. Robert Debré, permet de renforcer la prédominance des centres hospitaliers régionaux en les fusionnant aux universités de médecine pour donner naissance aux CHRU. Le poids des hôpitaux dans les régions est considérable et sanctionne un hospitalo-centrisme que la loi de décembre 1970 renforce davantage. Ainsi, une carte hospitalière divise le territoire en secteurs sanitaires de 80 000 habitants. L'idée est de régenter l'ensemble des hôpitaux, en les regroupant autour de plateaux techniques de qualité, ainsi que les cliniques privées, en les obligeant à signer un contrat de concession de service hospitalier.

Les régions remises en question ?

En 1969, le vote des Français évince le général De Gaulle. Pourtant, le référendum portait sur la réforme du Sénat et sur la régionalisation. Il faudra donc attendre la loi de Gaston Defferre en mars 1982 pour que l'État confie aux chefs de région une fonction exécutive. Effectivement, dans les années 60, les régions ont simplement un statut de circonscriptions administratives; elles deviennent des collectivités territoriales à part entière seulement à partir de la loi de mars 1982. Leur création a répondu à des impératifs le plus souvent économiques autour de pôles de urbains et industriels.

Quelques années plus tard, c'est en 1989 que Jacques Chérèque, alors Ministre délégué à l'Aménagement du territoire, lance un débat sur le nombre des régions françaises : prenant l'exemple des vastes et puissantes régions européennes, il propose le regroupement des régions françaises autour d'arcs stratégiques. Les médias retiendront l'expression de banane bleue, empruntée au géographe Roger Brunet. Il est vrai que le poids des régions, dépendant souvent du charisme de leur président, est croissant : leurs budgets atteignent près de 100 milliards d'euro en 1989, soit 11,1 % du PIB. Afin de renforcer cette prépondérance, Jacques Chérèque propose de multiplier les opérations de coopération entre régions françaises, voire carrément, au-delà des frontières. Dans le cadre des projets européens, certaines initiatives, comme les partenariats économiques noués entre la région Nord-Pas-de-Calais et la Wallonie en Belgique, ou entre la Catalogne en Espagne et Midi-Pyrénées, vont dans ce sens. Malgré tout, ces initiatives restent un schéma d'intentions sans réelle ligne financière précise et pérenne.

La régionalisation de la santé

Pourtant en 1993, le Commissariat Général du Plan remet un rapport, présidé par Raymond Soubie, qui prépare le terrain aux ordonnances de Juppé quelques années plus tard. Les ordonnances d'avril 1996 proposent ainsi une régionalisation du financement et de l'activité des établissements hospitaliers : les agences régionales d'hospitalisation (ARH) auxquelles ont été dévolues les attributions des DRASS dépossédées de la tutelle sur les hôpitaux qu’elles détenaient depuis 1977. Ce pilotage régional, associant État et assurance maladie, s'effectue autour de programmes de contractualisation et de coordination, de procédures d'évaluation et d'accréditation afin de réduire les inégalités entre établissements et entre régions.

Hostile à la régionalisation, la CNAMTS s’appuyait sur un réseau de 129 caisses locales et indépendantes. L’un des huit titres des Ordonnances Juppé prévoit la création d’une Union régionale de caisses d’assurance maladie (URCAM), non seulement chargée de chapoter les caisses locales du régime général mais aussi de faire l’unité avec les autres régimes (MSA et RSI). Vue comme un cheval de Troie de l’assurance maladie, les URCAM se sont évertuées à éviter les attaques de leurs propres collègues et à travailler dans l’indifférence totale de la maison mère.

Le Plan Juppé avait imaginé aussi donner plus de compétences aux Unions régionales des médecins libéraux (URML) créées quelques années avant (1993) dans le but d’améliorer l’organisation des soins. Bâtis sur le modèle monolithique de la CNAMTS, les syndicats médicaux nationaux se sont méfiés de ces unions régionales estimant que la convention historiquement négociée au niveau national ne souffrait pas d’adaptation régionale. Pourtant, le plan de gestion des risques que les URCAM étaient chargées d’élaborer ne pouvait se mettre en œuvre sur le secteur ambulatoire sans la coopération des médecins libéraux.

L'acte II de la décentralisation

En décembre 2000, Pierre Mauroy remet au Premier Ministre un rapport sur les régions qui contient déjà l'idée qu'avance Chérèque : "Par rapport aux régions européennes, les régions françaises ont une assise trop limitée (p.41)". Mais c'est Jean-Pierre Raffarin qui signe l'acte II de la décentralisation, entamée par la gauche en 1981, s'achevant par le vote des lois de juillet et août 2004. L'avancée majeure pour les régions repose sur la possibilité d'expérimenter grâce notamment à davantage de transferts de compétence.

Pour faire court, la loi de décentralisation de 2003 proposait aux régions volontaires de participer au financement des hôpitaux publics sur le modèle de ce qui avait été engagé et réussi pour les lycées dans la loi de décentralisation précédente. Le « dur » des hôpitaux aurait fait l’objet de programmes immobiliers dans le cadre de « sociétés d’économies mixtes » (SEM) associant des capitaux publics (en majorité) et des capitaux privés, l’activité médicale restant bien sûr sous la tutelle de l’ARH.

Dans le même temps, les textes d’application de la décentralisation prévoyaient le transfert à la région des compétences en matière de formation des personnels sociaux et médicosociaux. Ainsi une dizaine de régions se voyaient donner une impulsion nouvelle à leur activité. Mais, le changement de majorité aux élections régionales freine ces élans : en mars 2004, les régions majoritairement à droite ont intégralement basculé à gauche, sauf l’Alsace restée aux mains d’un centriste, Adrien Zeller. Redoutant un « mauvais coup » de la droite, aucune région (sauf la région Nord-Pas de Calais a minima) n’a souhaité récolter la « patate chaude » de l’hôpital public.

En revanche les régions, la même année (2004), ont été assez largement parties prenantes dans les programmes de santé publique. La loi du 9 août 2004 prévoit la mise en place de « groupements régionaux de santé publique » (GRSP) copilotés par la DRASS (pour laquelle il s’agissait d’une véritable rédemption) et le Président du Conseil Régional lui-même. L’examen des PRSP (programmes régionaux de santé publique) de l’époque révèle leur attachement à intégrer dans ces plans des spécificités régionales souvent liées à l’environnement (eau, air, bruit, nutrition, etc.) et au développement durable (énergie, ligne à haut débit) qu’on pouvait supposer fraîchement inspirées par les nouvelles majorités mais qui étaient en vérité déjà dans les projets de l’ancienne mandature.

La régionalisation de la santé s'est réalisée par une succession de rendez-vous ratés...

Lire aussi : Santé et territoire, le réveil tardif des régions

La création des ARS

Prévues par la loi HPST de juillet 2009, les préfigurations d’Agence Régionale de Santé se sont mises en place alors que la loi n’était même pas encore débattue. Mais le plus difficile lors de l’installation a été de faire cohabiter des personnels qui venaient d’univers différents. La fusion URCAM/ARH a été relativement aisée puisque leur association avait été testée dans le cadre des MRS (mission régionale de santé dont la direction alternait chaque année). Les inspecteurs venant des DRASS et des DDASS ont eu en revanche quelques difficultés à passer d’une logique de moyens à une logique de résultats par objectifs. Médecins conseils du service médical et médecins inspecteurs de la fonction publique exerçaient des fonctions opposées rendant le mariage plus compliqué.
En d’autres termes la mayonnaise n’a pas pris faute d’une politique de management efficace alors que tout, dans le moindre détail, avait été prévu pendant de longs mois à grands frais.

Lire aussi : Rapport d'activité des ARS 2011, mi-figue, mi-raisin

La communication réalisée par le ministère (dont on dit qu’elle a coûté une fortune) a fait naître des attentes démesurées. Il ne se passait pas un débat parlementaire, pas un décret, pas une circulaire sans que telle solution ou telle mesure nouvelle n’aboutisse dans le giron des ARS. L’ambiguïté vient aussi de ce que le DGARS (directeur général de l’ARS) se trouve en concurrence avec le préfet de région sur les sujets qui relèvent de la sécurité du public, la limite entre sécurité sanitaire et sécurité tout court étant parfois floue.

Une seconde ambiguïté vient de ce que les prérogatives des caisses sur la gestion du risque n’ont pas été révisées. Dans le droit c’est l’ARS qui gère le risque, dans les faits ce sont les caisses qui continuent de le gérer. On voit mal comment les ARS avec souvent des équipes de 3 ou 4 personnes peuvent impacter l’organisation des soins alors que les caisses ont à la fois les données de remboursement jalousement gardées et les effectifs nécessaires (10 000 dans toute la France) pour réaliser les investigations qui s’imposent. Quels sont au demeurant dans les ARS les pouvoirs de pression sur les médecins libéraux puisque les outils de persuasion (notamment le P4P, payment for performance) sont du côté des caisses en application d’une convention nationale négociée par la CNAMTS ?

Au-delà des difficultés de management, de surcharge, d’absence de culture d’entreprise, ce qui manque aux ARS sont les marges de manœuvre financières. Les ARS n’ont ni plus ni moins que les outils d’intervention que les URCAM et les ARH possédaient : le FICQS et la DRDR devenus FIR, le MIGAC, le FMESPP, les fonds de prévention.

Paradoxe (un de plus) des fonds nouveaux sont donnés aux préfets au titre de l’aménagement du territoire pour le soutien à la construction de maisons de santé pluridisciplinaire (FNADT). Les régions à leur tour se mettent à financer la santé en accord avec les préfets. Les relations humaines et les rapports personnels entre les individus sont capitaux pour éviter les champs de mines.
Ici et là on entend parler de réforme conduisant à davantage de démocratie dans les ARS. L’État est aux portes des régions. Il est probablement trop proche.

Vers un nouveau découpage ?

En 2009, le Comité Balladur propose, entre autre, le passage de 22 régions à 15 sur la base du volontariat. Les rapports s'entassent et le regroupement des régions souvent annoncé avec fracas n'est finalement jamais réalisé, soit par manque de courage politique soit en raison d'un lobbying local trop fort.

La Lettre de Galilée

Mais cette tendance à la régionalisation semble inéluctable, comme inscrite dans le marbre depuis la création de l'Europe en 1954 : réduire le nombre de communes, tout en renforçant les communautés de communes; supprimer les départements, tout en élargissant les régions.

Cependant, la répartition des pouvoirs est complexe :

  • Les maires ont enfourché le cheval de la médecine de proximité. Le renforcement des régions, en concentrant l'offre sanitaire autour de l'hôpital et des métropoles, a certainement contribué à isoler les petites communes françaises. Les conséquences de cette « mégapolisation » des régions françaises ont été catastrophiques : les régions ont aspiré l’argent public et ont conduit au dessèchement économique des espaces ruraux au profit du renforcement de l’armature urbaine et de la structuration économique des capitales régionales. Échec retentissant, car 50% du PIB français viennent de 3 régions dont 30% pour la région Ile-de-France à elle toute seule. Et les échéances des municipales approchant, le thème de la proximité et des MSP refleurit dans tous les discours...
Lire aussi : Médecine de proximité, la longue histoire d'un fiasco d'État
  • L'État a confié aux Conseils Généraux le social et les personnes âgées (65 % de leur budget aujourd'hui) et on se demande bien qui pourrait reprendre cette patate chaude.
  • Dernier élément de résistance à ce regroupement des régions : les collectivités locales sont majoritairement colorées à gauche de bas en haut (y compris le Sénat) et très susceptibles. Et la première chose qu'a faite Hollande en arrivant au pouvoir a été d'abolir la réforme de Sarkozy prévoyant la fusion conseillers généraux/conseillers régionaux.
La tendance à la simplification administrative est imminente. Mais Hollande aura-t-il le "courage" politique ? Tout dépendra-t-il du résultat des municipales ? Le "choc de simplification" dépassera-t-il le simple effet d'annonce ? En tous cas, certains directeurs d'ARS sont en train de préparer leurs arrières... ou d'affûter leurs armes...

À propos de Vincent Fromentin

Blogueur santé et directeur de publication de La Lettre de Galilée. Voir tous ses articles.
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