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Conventionnement des professions libérales : vers la fin d’un système ?

La Cour des Comptes apporte un éclairage meurtrier sur les dysfonctionnements du dispositif de conventionnement entre libéraux et assurance maladie.

Dans un rapport au vitriol, les Cerbères de la Cour des Comptes détaillent sans détour le fonctionnement des conventions établies depuis 2004 entre l'assurance maladie et les professions libérales. Rendu public en juillet dernier, le document apporte un éclairage au xénon sur les dysfonctionnements et les freins de ce dispositif conventionnel devenu à son goût un "jeu d’acteurs complexe dans un paysage brouillé" (p.10). Le rapport comporte 4 chapitres : une présentation du fonctionnement des conventions depuis la loi HPST, leur impact sur les rémunérations des professionnels ainsi que sur l’accès aux soins des usagers, des pistes de réformes pour faire évoluer l’organisation de soins. Mais, au-delà de ces honnêtes conclusions, pour les auteurs, la solution est simple : seul le retour d'un État fort dans les négociations permettra de garantir l'accès aux soins pour tous et une maîtrise des risques.

Les origines du conventionnement des professions libérales

Les Tables de la Loi de la médecine libérale remontent à une charte établie en 1927 par les premiers syndicats de médecins, gravant dans le marbre ces 4 principes fondateurs : la liberté totale d’installation, la liberté de prescription, la liberté de fixation des tarifs par entente directe et le secret professionnel. Mais, progressivement, à partir de 1945, l’émergence des négociations conventionnelles permettent d’encadrer les dépassements d’honoraires et d’asseoir les bases de remboursement. D’abord départemental, le conventionnement, instauré par l’ordonnance du 19 octobre 1945 introduisant la notion de tarif opposable, devient en 1971 national. C’est ainsi la loi du 3 juillet 1971 qui pose le cadre national entre les libéraux et l’assurance maladie : un tarif unique garantissant un accès aux soins des assurés par un remboursement aux professionnels. Initiées par les médecins, ces conventions nationales sont conclues également avec les autres professions de santé (les infirmiers en 1972, les chirurgiens-dentistes en 1975). Mais en 1980, un secteur 2 est créé pour la médecine libérale, un "secteur conventionné à honoraires libres" où les dépassements sont autorisés, puis restreint en 1990 en raison de son succès.

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En 1993, la loi Teulade autorise la mise en place d'objectifs nationaux assortis de sanctions collectives en cas de non-respect. Les ordonnances de Juppé en 1996 ont modifié les conventions afin de renforcer ces mécanismes de régulation des dépenses de santé. Il s'agit à la fois d'assigner à l'assurance maladie un objectif de dépenses à ne pas dépasser, l'ONDAM, voté annuellement par le Parlement, mais également d'introduire dans la convention médicale un avenant annuel permettant de fixer un objectif prévisionnel d’évolution des dépenses de soins de ville, englobant les honoraires et les prescriptions des médecins. Mais cet équilibre, reposant sur un principe de responsabilité collective économique et financière contesté par les libéraux, inaugure une période de fortes turbulences. De nombreux professionnels libéraux saisissent le tribunal administratif pour annuler ces conventionnements (la convention d'octobre 1993 ou de mars 1997). Dès les premières lignes du rapport de la Cour des Comptes pourtant, les auteurs, de manière sibylline, rappellent que les temps de la charte de 1927 sont bien révolus pour les libéraux : "Les négociations conventionnelles, dans leurs tentatives de conciliation entre exercice libéral et socialisation des risques, ne vont pas sans heurts. Les déficits récurrents de l’assurance maladie, auxquels participent les politiques conventionnelles, ont aggravé les tensions : or, dans un système d’assurance maladie fondé sur la solidarité et une prise en charge collective et où les « ordonnateurs » de la dépense sont, pour les soins de ville, des professionnels de santé libéraux, la croissance des dépenses doit fondamentalement être compatible avec la richesse du pays et le rythme de son accroissement." (p.22). A bon entendeur...

À partir des lois du 6 mars 2002 et du 13 août 2004, la prise en compte des besoins de santé publique et de l'efficience de la gouvernance permet d'introduire de nouveaux leviers. Les modes de rémunérations sont diversifiés permettant d'aller au-delà du paiement à l'acte en autorisant des rémunérations forfaitaires ou des rémunérations à la performance afin de valoriser la coordination des soins (parcours du patient, institution du médecin traitant, approche pluridisciplinaire), le respect de certains indicateurs de santé publique mais également d'agir sur la démographie médicale grâce à des aides à l'installation dans des zones sous-dotées.

La réforme de 2004 : un système verrouillé et peu lisible

Pour les auteurs du rapport de la Cour des Comptes, la loi HPST dans sa réforme du système conventionnel a échoué à maîtriser les dépenses de soins de ville de l'assurance maladie, 79,4 milliards d'euro en 2013, et a même contribué à exacerber les inégalités d'accès aux soins. En cause : l'hégémonie de la CNAMTS dans les discussions conventionnelles ainsi que la succession de négociations professionnelles (et non interprofessionnelles) contribuant à brouiller le paysage.

La CNAMTS a une position trop dominante dans la conclusion des négociations conventionnelles. "Un transfert important de pouvoir et de responsabilités a donc été effectué au bénéfice du directeur général de la CNAMTS. Celui-ci dispose d’une autonomie statutaire substantiellement renforcée au regard de la pratique habituelle dans les établissements publics par rapport à l’autorité de nomination, d’une marge de manœuvre importante par rapport au conseil et de pouvoirs élargis." (pp.28-29). Il assure ainsi, par la représentation accordée au DG de la CNAMTS, la direction de l'union nationale des caisses d'assurance maladie, l'UNCAM. Au contact des syndicats représentatifs, la CNAMTS a renforcé son expertise et sa capacité de préparation des négociations (p.32)  prenant l'ascendant sur les autres régimes, se contentant d'une expertise dans leur niche : "Au regard de leurs moyens limités, le RSI et la MSA ne procèdent pas à des contre-expertises dans l’élaboration des objectifs et des modalités de négociations et ne sont pas présents sur toutes les questions abordées, mais développent plutôt des stratégies de niche liées à leur spécificité." (p.33).

Par ailleurs, la Cour accuse l'UNCAM, en plus d'être en position dominante dans les négociations conventionnelles, de tricher dans la communication de son bilan de l'ONDAM.

"L’UNCAM met en avant qu’elle a inscrit son action conventionnelle dans cette contrainte financière. Après plusieurs années de dépassement, le taux de progression de l’ONDAM est respecté depuis 2010, et l’ONDAM est même légèrement sous-exécuté notamment pour les soins de ville.(…) Celle-ci tient en fait une place modeste dans la sous-exécution de l’objectif, qui par exemple a tenu en 2013 à hauteur de 76 % du total à deux postes : les indemnités journalières, et les médicaments. En outre, l’objectif pour 2013 reposait à la fois sur une base 2012 dont n’avait pas été déduite la sous-exécution vraisemblable pour cet exercice, et en partant d’un taux d’exécution tendanciel lui-même surestimé. De ce fait, la sous-exécution est calculée par rapport à une progression de l’ONDAM qui a jusqu’alors permis une augmentation continue des dépenses, malgré un contexte très difficile des finances publiques et de la situation économique. (pp.29-30)"

Deuxième cible dans le viseur de la Cour : le poids de la CSMF. La loi du 13 août 2004 a octroyé un pouvoir d'opposition majoritaire à une organisation syndicale dès lors qu'une majorité est acquise aux dernières élections des URPS (p.37). On comprend dès lors les difficultés de positionnement des fédérations des organismes complémentaires (l'UNOCAM), associée à la négociation conventionnelle en 2004, lorsque la CSMF exigeait des complémentaires qu'elles prennent en charge les dépassements d'honoraires stabilisés (p.130).

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Au-delà de la position exclusive de la CNAMTS ou de certains syndicats majoritaires qui, pour la Cour, oriente les négociations, le rapport pointe du doigt l'accumulation des conventions contribuant à favoriser une logique de petits pas, préjudiciable dans le temps, et à obscurcir et complexifier le paysage. "En l’absence d’opposition à leur reconduction, les conventions sont renouvelées tacitement. Cette disposition favorise l’accumulation des avenants et des instruments conventionnels et avantages liés qui s’ajoutent les uns aux autres, alors qu’une renégociation à la date limite de validité pourrait permettre un réexamen systématique des mesures prises, en fonction de leurs résultats et de leurs coûts." (p.38). Par exemple, la convention passée en 2005 avec les médecins a fait l’objet de 32 avenants et celle passée en 2011 en compte déjà 11.

"Par effet de sédimentation, l’ensemble forme un corpus complexe qui gagnerait à être simplifié et homogénéisé à l’occasion d’une réécriture globale des dispositions relatives aux conventions passées avec les professions de santé. (…)La forte segmentation des négociations peut comporter des avantages. Elle peut permettre une maturation des problématiques à des rythmes différents suivant les professions et une diffusion de certains dispositifs par l’exemple, en quelque sorte en tache d’huile (…)La démultiplication des séquences conventionnelles est mobilisatrice de temps et d’énergie, pour les services de la CNAMTS comme pour les représentants syndicaux. Elle est également susceptible de multiplier les compensations accordées. Elle fait obstacle à une vision globale et claire du coût des politiques conventionnelles, leur consolidation étant plus malaisée. Par ailleurs, elle complique le suivi et rend peu lisibles les mesures conventionnelles pour les professionnels de santé sur le terrain." (p.44)

Le rapport déplore également que trop peu de place soit accordée à une approche interprofessionnelle, notamment au travers de l'accord-cadre interprofessionnel (l'ACIP). Cet accord-cadre ente l'UNCAM d'un côté et l'UNPS, représentant 12 professions de santé, n'a pas fait émerger de socle inter professionnel et pose même la question du financement de l'UNPS (et de son impartialité) : une dotation annuelle à hauteur de 800 000€ versés par la CNAMTS. Il aura d'ailleurs fallu 10 ans, de 2002 à 2012, pour voir la conclusion d'un premier accord (p.46).

Il existe également un autre mode de contractualisation interprofessionnel : l'accord conventionnel interprofessionnel (l'ACI), conclu pour 5 ans mais qui, malgré sa plus grande souplesse, n'a débouché sur aucune avancée notoire. "Etant donné l’absence d’utilisation de ce dispositif [l'ACI] d’une part, le caractère tardif et le peu de contenu de l’ACIP d’autre part, les conventions passées avec chaque profession se contentent, dans leurs stipulations relatives au développement des approches interprofessionnelles, d’éléments d’annonce et renvoient à des négociations à venir, qui n’étaient pas encore intervenues au début de l’année 2014". (p.49)

Les seuls bons points que distribue la Cour sont réservés à l'État. Vous en doutiez ? "Devant la frilosité des politiques conventionnelles et le peu d’application de certains engagements, l’État a été amené à tenir un rôle direct essentiel dans les quelques avancées relatives aux relations interprofessionnelles." (p.50). Sous l'impulsion de l'État, plusieurs expérimentations hors du champ conventionnel ont été conclues, comme les 3 modules (4 étaient prévus initialement) de nouveaux modes de rémunérations (ENMR) pour les professionnels exerçant en maison de santé ou en centre de santé (coordination, éducation thérapeutique du patient, délégation d'actes), évalués positivement par l'IRDES. L'article 51 de la loi HPST a également permis la conclusion d'une quarantaine de protocoles entre professionnels de santé validés par la HAS permettant l'octroi d'une prise en charge financière dérogatoire. De son côté, la CNAMTS a lancé des programmes d'accompagnement de patients atteints de maladie chronique (diabète, asthme, maladie cardio-vasculaire) comme SOPHIA, ou de retour à domicile après hospitalisation (PRADO). Mais la multiplication de ces expérimentations a contribué à complexifier les dispositifs existants. "La multiplication des expériences débouche sur une grande complexité et un extrême éclatement des actions et des procédures afférentes. Les expériences menées ne reposent en outre pas sur la même conception : les ENMR cherchent à structurer le travail en équipe, les PRADO visent plutôt à organiser le parcours du patient, sans nécessairement faire du médecin traitant le pivot de ce parcours. La démarche consistant à expérimenter de nouvelles pratiques et de nouveaux modes d’organisation est en soi positive : toutefois des choix doivent être faits, après évaluation, entre des formules parfois divergentes ; en outre, cette démarche ne peut suppléer une absence de politique conventionnelle interprofessionnelle." (p.53).

Lire : Les maisons/pôles de santé, la qualité des pratiques

Plaidoyer pour un retour de l'État ?

"La réforme de 2004 a engendré une forte concentration des pouvoirs au bénéfice de l’UNCAM et de son directeur général. Celui-ci bénéficie d’une forte autonomie dans la négociation et la conduite des politiques conventionnelles, en partenariat avec les syndicats représentatifs signataires. Face à cette forme de cogestion et à cette autonomisation marquée du processus conventionnel, les pouvoirs de régulation de l’État ont été limités". (p.54)

"L’État n’a plus la main en cas d’échec des négociations. Une ordonnance du 21 avril 1996 avait prévu qu’en l’absence de convention les médecins seraient régis par un règlement conventionnel minimal, élaboré par le gouvernement et publié par arrêté ministériel ne prévoyant pas de revalorisation d’honoraires et réduisant les prises en charge de cotisations sociales par les caisses, permettant de garantir à la fois l’intérêt des patients et de l’assurance maladie. La loi de 2004 a supprimé ce dispositif et a prévu, pour toutes les professions, qu’en cas de rupture des négociations ou d’opposition à la nouvelle convention, un arbitre est désigné par l’UNCAM et au moins une organisation syndicale représentative ou, à défaut, par le président du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie. Cette procédure a été appliquée en 2010 aux médecins." (pp.31-32)

La diversification des modes de rémunérations et le laxisme sur les dépassements auraient exacerbé les inégalités d'accès aux soins

Sous l'impulsion de l'assurance maladie, la diversification des modes de rémunérations s'est intensifiée. Ainsi, si le paiement à l’acte reste, en France, le socle de la rémunération des médecins, "la convention de 2011 marque une évolution vers un mode de rémunération mixte qui comporte trois piliers : l’acte, la rémunération à la performance sur objectifs de santé publique (ROSP), et la rémunération forfaitaire." (p.57). Malgré les résultats encourageants, la ROSP n'a pas été rendue obligatoire. Seuls 2,8% des médecins généralistes et 4,4% des spécialistes l'ont refusée.

La Cour alerte cependant sur les risques inflationnistes : "En 2013, le taux de réalisation des objectifs par les généralistes a été de 60,4 %, pour une rémunération moyenne de 5 480 € (soit + 15,3 % par rapport à 2012). L’ensemble de la ROSP a représenté une dépense brute de 289 M€ sur 2012 et de 341 M€ en 201335. Pour les médecins généralistes, si l’on se réfère au revenu moyen estimé par la CNAMTS, la ROSP moyenne correspond à une augmentation de 6,4 % du revenu 2012. (...) Le système peut se révéler coûteux si le niveau initial de performance a été sous-estimé, avec notamment pour conséquence de permettre aux intéressés de percevoir automatiquement une partie de cette rémunération supplémentaire. La progression des rémunérations enregistrée en 2013 est en tout état de cause significative." (pp.61-62). Sous l'effet en partie de cette rémunération, le revenu des généralistes a évolué entre 2012 et 2013 de +4,8% (et de +3,8% pour les spécialistes).

Pour les rédacteurs du rapport, les objectifs manquent de cohérence et de clarté. Sur 3 indicateurs d'organisation du cabinet, 1 seul implique la fourniture d'un justificatif et aucune conséquence négative n'est attachée au non-respect des objectifs ou même à l'absence de progrès d'une année sur l'autre. Enfin, est-il justifié de verser une aide financière à l'informatisation du cabinet ou une incitation à la télétransmission des feuilles de soins dès lors qu'à terme une très grande majorité des médecins répondront aux critères exigés ? Concernant les rémunérations forfaitaires, "sources de dépenses nouvelles, ces forfaits devraient être mis en place avec des contreparties claires et vérifiables, dans la mesure où ils s’ajoutent à la rémunération à l’acte, et discriminent les médecins selon la nature de leur patientèle." (p.67)

En plus de ces rémunérations, les professionnels de santé bénéficie en échange de leur conventionnement d'une prise en charge de la quasi totalité de leur cotisations d'assurance maladie ainsi que de leur cotisations familiales. Cette prise en charge dont le coût total se chiffre à 2,2 milliards d'euros en 2013, constitue une contribution substantielle au revenu des professions de santé puisqu'en 2010, elle équivalait à près de 18 % des revenus d’un médecin généraliste, plus de 16 % pour un spécialiste, entre 10 et 11 % pour les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes, plus de 7 % pour les dentistes. La fin d'un monopole rentier ? Si c'est dans l'air du temps, la Cour semble le suggérer : "Malgré leur coût élevé pour l’assurance maladie, ces prises en charge sont peu visibles et peu lisibles pour leurs bénéficiaires, et encore moins pour les assurés. Elles sont essentiellement devenues une modalité de soutien aux revenus. Elles ne sont pas un élément essentiel du conventionnement, la solvabilisation de la demande étant plus déterminante. Ces avantages profitent maintenant également aux médecins du secteur 2 signataires du contrat d’accès aux soins. Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale pour 2012, la Cour avait recommandé de réformer le dispositif pour faciliter l’accès aux soins, en modulant le montant des prises en charge en fonction de la densité des professionnels de santé sur un territoire donné." (p.71)

L'évolution des rémunérations et leur hiérarchie entre les professionnels n'a pas été infléchie par la politique conventionnelle. Selon les données de la CNAMTS, les disparités entre les spécialités médicales vont de 1 à 3,5 par rapport à la moyenne. Les spécialités les mieux rémunérées sont les anesthésistes, les radiologues, les chirurgiens et les ophtalmologues. Les moins rémunérés sont les médecins généralistes, les dermatologues, les psychiatres et les pédiatres. (p.77). Les revenus des professionnels en secteur 2 ont augmenté plus rapidement : +3,7 % en moyenne annuelle entre 2002 et 2012 en secteur 2 et +2,2 % en secteur 1. Certaines spécialités de secteur 2 ayant connu une plus vive progression : les ophtalmologues (+4,9 %) ou les anesthésistes (+3,7 %). Le secteur 2 dégage également des revenus plus importants que le secteur 1 : 22 300 € en moyenne de plus que le secteur 1 ( soit 24 % de plus). "En tout état de cause, la politique conventionnelle n’a pas eu d’impact sur la hiérarchie des rémunérations des médecins, qui est restée stable dans le temps, malgré un discours récurrent sur la revalorisation des spécialités cliniques." (p.79)

L'échec de l'encadrement des dépassements tarifaires empêcherait un accès de tous à des soins de qualité

Les niveaux de dépassement ont augmenté alors même que le secteur 2 s'est développé dès après 1990. Ainsi, si la proportion globale de médecins exerçant en secteur 2 est d’environ 25 %, la part des spécialistes exerçant en secteur 2 est passée de 30 à 43 % entre 1985 et 2013, celle des généralistes diminuant dans le même temps de 16 à 9,5 %. Les dépassements d’honoraires des médecins ont représenté en 2012 environ 2,4 milliards d'euros, dont 250 millions pour les omnipraticiens et 2,150 milliards pour les spécialistes. Même si le taux moyen de dépassement s'est stabilisé en 2013, il constitue néanmoins un élément "discriminatoire" entre les médecins (p.85). Malgré des demandes fortes pour réguler ces dépassements, aucun outil conventionnel n'a permis de faire évoluer les choses.

L'avenant n°8 du 25 octobre 2012 met en place le contrat d'accès aux soins (le CAS) sanctionnant les dépassements abusifs. L'objectif est de mieux rembourser les patients et de développer l'activité à tarif opposable pour les médecins du secteur 2 et certaines médecins de secteur 1. Ils sont 10 700 a avoir signé le contrat au 1 er mars 2014. Mais paradoxalement, "il y a ainsi une augmentation du nombre de médecins autorisés à effecteur des dépassements avec un outil censé les maîtriser (...) 1/4 des signataires provenant du secteur 1 (...). À son entrée en vigueur, le CAS a eu donc autant comme effet de vider le secteur 1 de spécialistes qu'y s'y trouvaient encore que de tenter de maîtriser les dépassements d'honoraires de ceux déjà installés en secteur 2" (p.89) Toutefois, la CNAMTS a observé en 2013 une baisse de 12 points du taux des dépassements les plus élevés. Cette baisse a un prix : l'avenant n°8 a un coût brut pour l'assurance maladie de 426,3 millions d'euro auxquels s'ajoutent quelques 150 millions de participation des organismes complémentaires. Soit un coût total brut de 576,3 millions (p.117).

Le rapport évoque, assez rapidement tout de même, le laxisme de l'assurance maladie concernant les dépassements en soins dentaires. Contrairement aux médecins, les dépassements des chirurgiens-dentistes ne sont pas générés par l'adhésion à un secteur mais à la nature de l'activité. En contre-partie d'une progression faible du tarif des soins conservateurs, les honoraires sont laissés libres sur les prothèses et l'orthodontie. Les soins dentaires étant encadrés par une nomenclature peu revalorisée depuis 1972, les dépassement se sont emballés. En 2008, on constatait que les prothèses représentaient 58% des honoraires totaux pour 12% de l'activité en moyenne. Les mesures récentes (notamment la mise en place de la CCAM) n'ont pas permis d'endiguer les dépassements qui n'ont cessé d'augmenter.

Des mesures pour inciter les professionnels à s'installer dans des zones sous-dotées ou faiblement dotées ont été mises en place. Mais le rapport leur reproche leur caractère purement incitatif. Ces aides résultant des contrats incitatifs se sont élevées au total à 28,6 milliards d'euro (p.102). "L'avenant n° 8 envisageait, afin d’assurer la pleine reconnaissance du médecin traitant, la généralisation progressive du système des forfaits et sa modulation en fonction de la densité médicale des territoires : les médecins s’installant dans les lieux les plus difficiles et les territoires les plus fragiles devaient voir leur activité valorisée par ce système de forfait, la négociation devant être finalisée « avant la fin du premier quadrimestre 2013 ». Cette stipulation n’a pas été mise en œuvre. Auparavant, la convention médicale de 2011 avait prévu, à propos de la ROSP, que les modalités de rémunérations pouvaient tenir compte des conditions d’exercice des praticiens exerçant dans les zones urbaines sensibles. Cette possibilité n’a pas non plus été exploitée. (...) L’assurance-maladie, dès lors qu’elle apporte aux professionnels une très large part de leur revenu, est légitime à orienter les installations et les remboursements là où il y a des besoins constatés, afin d’optimiser l’utilisation des ressources collectives." (pp.105-106).

Au final, c'est le patient qui trinque : les politiques conventionnelles n’ont pas, en l’état, résolu les problèmes d’accès aux soins. Au contraire, "le parcours de soins s’apparente dès lors à un maquis tarifaire" (p.108) où le patient ignore tout et où le dépassement est synonyme de reste à charge. Le rapport sonne la charge contre les dépassements : "Pratiquer des dépassements d’honoraires permet aux médecins de continuer à s’installer dans des zones déjà très fortement dotées en médecins, leurs tarifs plus élevés compensant la moindre activité résultant d’une forte densité médicale." (p.109) Faut-il y lire en creux la fin des principes inscrits en lettre d'or sur la charte de 1927 ?

"Le conventionnement et les avantages qui en découlent pour les professions libérales de santé ne doivent pas être considérés comme un droit automatique, mais devraient répondre à un besoin effectif de santé. (...) [Il s'agit] d'étendre le conventionnement sélectif à toutes les professions dans les zones en surdensité; utiliser les différents leviers conventionnels pour discriminer plus fortement les avantages octroyés en fonction des zones d’exercice des professionnels libéraux."

Les pistes évoquées par la Cour des Comptes : meilleur suivi et coercition renforcée

Si les conventions et leurs avenants n'ont jamais débouché sur des "modifications de pratiques et d'organisation des professions à hauteur de ce qui aurait été nécessaire pour permettre d'améliorer substantiellement l'efficience du système de soins" (p.119), leur coût (et surcoûts) n'est absolument pas appréhendé et l'UNCAM "n'a apporté que des éléments ponctuels ou thématiques [à la Cour], sans bilan d'ensemble" alors même que de nombreux indicateurs de suivi ou des possibilités de réévaluation avaient été inscrits dans les conventions signées. "Une séance annuelle du conseil de l'UNCAM pourrait de même être consacrée à un bilan précis de la mise en oeuvre des différentes conventions et de leurs effets" (p.121).

Sur le terrain se répercute la dualité qui peut exister entre la logique de la loi de 2004 et celle de la loi HPST de 2009 qui a créé les ARS. La régulation démographique en est un exemple frappant : alors que le zonage dit pluri-professionnel a été inscrit dans le SROS par les ARS, un autre zonage défini par la CNAMTS a été arrêté, par profession, dans un cadre conventionnel national. Ce dernier, fortement contesté par les ARS, n'est parfois pas en cohérence avec les réalités des situations régionales. Par exemple, en Ile-de-France, "pour les infirmiers, le critère utilisant le nombre moyen d’indemnités kilométriques pour 25 % du score a fortement pénalisé la région, seules 5 zones étant considérées comme très sous dotées, ce qui ne correspond pas, selon l’ARS, aux besoins constatés par tous les acteurs locaux." (p.123) Par ailleurs, l’INSEE a revu en 2013 son découpage en bassins de vie, sans que cette adaptation ait été prise en compte dans le cadre conventionnel. Enfin, la superposition des zonages induit un manque de lisibilité, aggravé par le fait que d’autres aides à l’installation, notamment au bénéfice des médecins, existent hors politique conventionnelle. "La multiplicité des zonages et des aides de diverse nature mises en place par deux réseaux relevant pourtant l’un et l’autre de la tutelle de l’État débouche sur un défaut de vision d’ensemble et de synergie, et rend les mesures d’impact particulièrement difficiles et aléatoires. Il n’existe d’ailleurs pas de bilan global de l’impact de ces aides diverses." (p.125) Le rapport déplore d'ailleurs le "manque de coordination", voire les "rivalités" entre les expériences de la CNAMTS et celles des ARS (prévention, gestion du risque).

En raison de la faible prise en charge des soins prothétiques dentaires par l'assurance de base et de l'augmentation globale des dépassements de tarifs, le rôle des organismes complémentaires d'assurance maladie (les OCAM) a été renforcé avec la création de l'UNOCAM en 2004. Néanmoins, l'UNOCAM n'a aucune obligation pour appliquer les conventions auxquelles elle a participé; "aucun outil juridique ne garantit que les mesures approuvées par une convention signée par l’UNOCAM figureront dans les contrats commercialisés par les assureurs complémentaires." (p.129). Comme le souligne pudiquement le rapport, de toutes façons, "conformément aux termes de son avis rendu sur le PLFSS 2014, l’UNOCAM a décidé de suspendre sa participation à l’ensemble des négociations conventionnelles, chacune de ses composantes ayant engagé une réflexion sur ce sujet." (p.132). Et "les blocages entre assurance maladie obligatoire et organismes complémentaires ne semblent pouvoir être dépassés qu’avec l’arbitrage de l’État." (p.137)

Dans les pistes évoquées pour améliorer les politiques conventionnelles, la Cour suggère de "renverser la logique conventionnelle actuelle en faisant des approches interprofessionnelles le cadre premier des négociations dont les résultats formeraient ensuite l’armature commune  des différentes conventions par profession, de manière à permettre une approche plus coordonnée des soins de ville." (pp.135-136). Pour cela, il s'agit de mener une action à deux niveaux : un pilotage national d’une part, sur le pilotage régional d’autre part.

"Beaucoup d’arguments militent en faveur d’une plus forte intégration des politiques publiques de l’État et des politiques conventionnelles. Pour retrouver l’équilibre de l’assurance maladie tout en améliorant la qualité des soins, la régulation doit porter de façon coordonnée sur tous les leviers détenus conjointement ou séparément par l’État et par la sécurité sociale (...) Cette approche plus intégrée est du ressort et de l’initiative de l’État. Compte tenu de ses responsabilités en matière de santé publique comme de finances sociales, et s’agissant de questions touchant à la solidarité nationale, il ne peut se contenter d’interventions indirectes ou de pressions officieuses." (p.137)

La mainmise de l'État sur le cadre national s'appellerait ANS, pour agence nationale de santé, "mettant fin à la dyarchie entre l'État et l'UNCAM", présidé par le ministre en charge de la santé (p.139). Par ailleurs, la CNAMTS devrait faire allégeance au Parlement en fournissant des rapports "mieux documentés" sur l'ONDAM : "il importe que le Parlement, appelé à voter l’ONDAM mais qui ne dispose aujourd’hui que d’informations réduites sur les politiques conventionnelles, soit à même de développer son contrôle sur ces politiques publiques, qui sont une composante importante des dépenses d’assurance maladie." (p.139).

Lire : Sous les pavés, des redites et des déceptions

À l'échelle régionale, la gouvernance serait placée sous l'égide claire des ARS. Conformément à un récent rapport d'information du Sénat sur les agences régionales de santé, il s'agit de "renforcer les moyens d’action des ARS sur l’organisation des soins de ville, par exemple en évaluant la possibilité de dégager des enveloppes financières (hors tarifs et honoraires) à la disposition des agences au sein des conventions entre l’assurance maladie et les professions de santé" (p.142). Les agences auraient la possibilité de définir pleinement le zonage ainsi que de moduler les incitations en fonction des réalités régionales. "la Cour a déjà recommandé de confier aux ARS la responsabilité de l’organisation des gardes de tous les professionnels de santé et de leur financement dans le cadre d’enveloppes régionales fermées regroupant l’ensemble des dépenses y compris de rémunération des actes médicaux " (p.144).  Les CPAM constituent des relais locaux essentiels et leur relation pourrait être renforcée : "une institutionnalisation de ce partenariat, systématisant l’implication des ARS dans la déclinaison régionale des politiques conventionnelles, faciliterait l’articulation des actions respectives des ARS et de l’assurance maladie." (p.146)

Au final, entre stricte séparation et meilleure articulation, la Cour préfère la dernière option au travers de laquelle se lit la main mise de l'État en limitant le pouvoir de la CNAMTS à l'échelle nationale et en plaçant le réseau des caisses primaires sous la gouvernance éclairée des ARS. Le constat posé dans les trois premiers chapitres est plutôt clair et pas loin de l'objectivité. En revanche, le quatrième chapitre est caricatural. Mais les libéraux n'ont certainement pas dit leur dernier mot...

À propos de Vincent Fromentin

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