La Lettre de Galilée

Contrats responsables : planchers et plafonds contestés

La création de planchers et de plafonds pour les contrats responsables ne fait pas l’unanimité. Nous publions un article de Claire Bodin spécialiste de l’assurance complémentaire.

L’article 45 du PLFSS a prévu de renforcer les critères permettant de qualifier un contrat « responsable » et la mise en place de planchers et de plafonds de remboursement pour lutter contre les dérives tarifaires. Par ailleurs, un amendement adopté en commission des Affaires sociales a fixé un seuil maximal de prise en charge des dépassements d’honoraires à 150% du tarif opposable. Ce texte est l’objet de contestations diverses et d’analyses qui en atténuent la portée.

Pour comprendre la mécanique, l’interview d’une actuaire en guise de rafraîchissement didactique et, ci-dessous, le texte que nous a fait parvenir Claire Bodin.

Les planchers et plafonds des contrats responsables en optique :
des projets à la fois anticoncurrentiels et anti-assurantiels.

Le plancher

Il est question d’un plancher de prise en charge de 100€ par an (ou 200 tous les 2 ans). C’est en effet un prix modéré, comparé aux excès d’une grande partie de la profession optique. Cependant, en faire un MINIMUM est une mesure anticoncurrentielle, dès lors que des fournisseurs font l’effort de produire sur le marché des  équipements complets autour de 40-60€ pour des myopies non compliquées (exemple : la Générale d’Optique, qui prend soin de préciser qu’à ce prix-là, tous ses verres répondent aux normes Afnor, et y ajoute une véritable charte de qualité de service). Les professions qui s’avisent de fixer des planchers trop élevés sont régulièrement « épinglés » par la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF).

Certes un tel montant ne correspond évidemment pas à un équipement de verres progressifs, mais, encore une fois, il ne s’agit que d’un minimum, qui ne prive nullement les assureurs de proposer des garanties plus élevées. Alors faut-il un second plancher pour les équipements progressifs ?

Soulignons que le port de verres progressifs n’est pas une nécessité mais un confort ! On peut vivre et travailler avec des verres bi-focaux, et pour certaines personnes âgées, ces verres sont mieux acceptés que des progressifs. La France est le pays au monde où le port de verres progressifs est le plus répandu, grâce notamment à la présence sur notre sol de la prestigieuse mais coûteuse entreprise Essilor, qui encourage les médecins à faire figurer les progressifs, voire sa propre marque, sur leurs ordonnances.

Le plafond

On comprend  bien la louable intention de faire barrage aux factures « faramineuses » de certains opticiens. Mais le plafond ne règlera rien : s’il est trop haut (500€ ?), il n’est pas efficace, et s’il est trop bas (300€ ?) il empêche d’équiper correctement les assurés qui ont le plus fort handicap, dont les équipements, même négociés, peuvent coûter 600, 800€, même plus. Ce plafond, c’est de l’anti-assurance. Sans compter l’effet de « moral hasard » qui conduit tout prestataire avisé à transformer le plafond en plancher. L’imagination de certains prestataires étant sans limites, rien ne prouve que les prix seront contenus avec un système aussi… rustique ! (cf. « moi j’ai arnaqué ma mutuelle »).

C’est cela le 2ème pilier annoncé depuis plus de 10 ans : appliquer à une assurance de risque santé un modèle purement financier : celui de la retraite. Comme si l’assurance santé n’avait que de l’argent à répartir, au lieu de dommages à réparer.

La faisabilité

« C’est trop compliqué » nous dit-on, de « fignoler » un texte différent selon les problèmes de correction. Eh oui, c’est compliqué ! Mais c’est compliqué d’être un assureur qui paie en fonction du risque réel, et pas en forfaits. Il faut avoir les moyens de contrôler ledit risque. Une bonne partie du marché de l’assurance santé  s’est organisée dans ce sens, autour de 6 plateformes de gestion qui contrôlent les devis des opticiens et sélectionnent les meilleures offres qualité-prix. Depuis près de 15 ans, elles parviennent à réduire les factures de 30 à 50%, parfois plus, et à résorber la fraude, en réorientant leurs assurés vers des opticiens qui respectent leurs engagements, à la plus grande satisfaction de l’Autorité de la concurrence. Bien évidemment, le reste du marché continue son envolée des prix, tentant de se rattraper sur les clients qui ne disposent pas d’une plateforme, ou n’ont pas souhaité écouter les recommandations de leur  assureur (la liberté de se faire plumer est un droit).

Quant aux assureurs qui ne souhaitent pas s’engager dans une démarche de contrôle des dépenses, ils pourraient  se caler sur le  bon vieux taux de dépassement de la base de remboursement de l’Assurance Maladie. Certes cette base est faible, mais elle présente l’avantage d’être graduée en fonction de la gravité du défaut visuel.

Abandonner la garantie ?

Au moment où un bon nombre d’assureurs et d’assurés s’interrogent sur l’effet nocif  de solvabilisation des achats, et plus loin, sur la légitimité même de la garantie optique,  n’est-ce pas contradictoire de l’imposer dans un contrat responsable ? Ne pourrait-on pas envisager de prendre en charge seulement les verres ? D’espacer les prises en charge (en Suisse, on a droit à 1 paire de lunettes tous les 5 ans) ou même de supprimer la garantie : il y a tellement d’autres priorités pour les assurés ! (hospitalisation, soins hors ALD pour les personnes âgées…). Et, une fois de plus, il ne s’agit pas d’interdire la garantie optique mais seulement de laisser la liberté aux assurés qui préfèrent être mieux couverts sur des risques lourds.

Claire Bodin
Consultante, Membre du Collège des économistes

À propos Claire Bodin

Consultante, Membre du Collège des économistes
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