Accueil / Dossier spécial / Le médicament / Consommation pharmaceutique : l’incroyable résistance des idées reçues

Consommation pharmaceutique : l’incroyable résistance des idées reçues

L’étude indépendante réalisée en 2012 par Pierre Chahwakillian avec la collaboration d’Antoine Ferrier-Battner à partir des données d’IMS-Health fournies par le LIR sur les ventes de médicaments de 8 classes thérapeutiques entre 2000 et 2011 dans 7 pays européens chamboule les idées reçues sur la position de la France dans la consommation des médicaments.

Le rififi provoqué au début de l'été par la parution du rapport établi conjointement par Michèle Rivasi, eurodéputée (Europe-Ecologie), Philippe Even président de l’Institut Necker, habitué des coups médiatiques, et Serge Rader pharmacien à ses heures, a fourni l’occasion à une presse en mal de moralisation de touiller quelques contrevérités sur la pharmacie dans le chaudron des idées reçues.
Les assertions du trio militant ont provoqué une vigoureuse mise au point du LEEM.

La question aujourd’hui est de savoir ce qui reste dans l’opinion publique de ces buzz médiatiques récurrents sur l’industrie pharmaceutique aussi éphémères que souvent mensongers.
Prenons encore l’exemple des conclusions de la conférence organisée en février 2013 par Jean-François Derre, directeur associé de CELTIPHARM, reprises illico dans Le Point, L’Express, Le Parisien et même largement diffusées dans la presse gratuite. Que disaient-elles ? La baisse de consommation des médicaments traduirait pour la première fois une « crise de confiance » ponctuelle des consommateurs dont la cause - pour le moins subjective - serait produite par le raffut fait sur le Médiator et sur la pilule de 3ème génération. Dont acte.
Cette avalanche de papiers suit de 6 mois une autre agitation médiatique, celle provoquée fugacement par le communiqué signé par le LIR, « la fin de l’exception française » en juillet 2012, démontrant un mouvement de fond et déjà ancien de la consommation pharmaceutique française.

Comment expliquer l’ensevelissement en moins de six mois d’une démonstration par une autre présentation radicalement opposée ?

En vérité, les informations se suivent mais s’évaporent. Si le papier s’empile, dans le virtuel, la dernière information écrase la précédente. C’est en tout cas ce qui se passe dans... la mémoire collective, l’opinion, formatée par des messages culpabilisateurs, prend pour bon ce qu’on lui raconte sans chercher plus loin.

Réflexes conditionnés

Il est difficile de porter un regard inquisiteur sur l’assurance maladie qui, après tout, fait plutôt bien son travail depuis que son directeur général, Frédéric Van Roekeghem, a industrialisé le contrôle. Mais il faut bien reconnaître que l’espace de l’information sur la consommation pharmaceutique est, faute d’occupants (y compris d’ailleurs les associations de patients), paradoxalement occupé par la CNAMTS depuis plusieurs années, la communication réalisée par l’industrie elle-même étant d’emblée suspectée de parti-pris et donc condamnée par avance, même si celle-ci fait appel à des experts au dessus de tout soupçon.

La Lettre de GaliléeOr, qu’assène la CNAMTS depuis plusieurs années ? que « les Français sont les champions d’Europe en dépenses de médicaments » . La fiche presse diffusée en mars 2008 par la CNAMTS est sans équivoque : « Les Français consomment plus de médicaments que leurs voisins européens et les paient plus chers. Sont-ils pour autant en meilleure santé ?”. Plutôt convaincant, l’argumentaire a fait le tour des salles de rédaction, même si la confusion entre la dépense et le nombre de médicaments eut mérité quelques précisions.
Pourtant, un an avant (avril 2007) le LEEM, s’appuyant sur l’expertise de l’économiste Claude Le Pen et quelques autres en collaboration avec IMS Health, avait tenté de faire évoluer la réflexion. Le rapport publié indiquait : « la France n’est la plus forte consommatrice, en unités standardisées pour 100.000 habitants, que pour une seule classe, la classe C05C (Vasoprotecteurs par voie générale), alors qu’elle se situe entre le 2ème et le 5ème pour les autres. D’autres pays arrivent plus souvent que la France en position de plus gros consommateur : le Royaume-Uni l’est pour 4 classes, l’Allemagne pour 3 classes. ».
L’impact limité de cette étude, au demeurant fort bien charpentée, confirmait déjà le minage de la communication… et le mirage des informations toutes faites.

Question de sémantique

D’où vient alors cette obstination à infliger aux patients français cette détestable réputation de gaspilleurs d’autant qu’au même moment – comble de l’incivisme - un rapport de l’IGAS signalait qu’un médicament sur deux prenait la direction du vide-ordure ?
Assurément, le champ de la communication a horreur des béances et l’on constate encore une fois l’emprise de l’assurance maladie sur l’information pharmaceutique. Pour preuve : l’utilisation (cynique ?) par la caisse nationale du rapport du LIR, celui-là même dont nous parlons aujourd’hui, destinée à envoyer aux publics concernés des messages contraires. En effet, alors que les auteurs du rapport soulignent tout bonnement l’étonnante convergence des pays européens et la dégringolade plutôt rassurante de la France dans les indicateurs, la CNAMTS tourne autrement les conclusions :

Malgré une légère baisse sur la période 2006-2009, la France reste en tête des dépenses de médicaments sur les 8 classes étudiées avec 114 € par habitant. Les pays européens, voisins de la France, enregistrent des dépenses nettement moins élevées : 90 € et 94 € respectivement pour l’Italie et l’Espagne, 70 € en Allemagne...

Il n’échappe à personne que la CNAMTS, légitime à préférer la baisse des coûts à la baisse des volumes, se place sur le registre de la maîtrise macroéconomique, même si la distinction dans le discours n’apparaît pas avec netteté. Ne reprend-elle pas aussi à son compte les conclusions du rapport du LIR/ESSEC pour souligner, non sans concupiscence, la position du Royaume-Uni sur les antiasthmatiques :

Le Royaume-Uni occupe de loin la 1ère place du classement en volume avec 456 unités standards, compte tenu d’une consommation très forte de médicaments antiasthmatiques. L’étude révèle ainsi la position très contrastée de ce pays qui figure à la dernière place en termes de dépenses mais à la 1ère en termes de volumes.

Question aussi de méthode

Le 14 février dernier, le directeur général de la CNAMTS présentait les derniers résultats de la consommation médicamenteuse française : son conseil pouvait alors constater avec fierté la réussite d’une politique de maîtrise qui produit maintenant des effets sensibles et durables : baisse de 0,9% des remboursements de médicaments en 2012 dont -1,6% pour les médicaments délivrés en ville avec des résultats assez spectaculaires pour les antihypertenseurs, les inhibiteurs de la pompe à protons, les hypolipémiants… Il est aisé de comprendre que le message s’adresse autant aux assurés sociaux qu’aux prescripteurs désormais engagés dans le « P4P », payment for performance à la sauce française, axe central de la nouvelle convention médicale, qui vise le médicament sous des atours de santé publique.

Pour sa comparaison internationale, la CNAMTS cite donc de bonne grâce l’étude du LIR de juin 2012 mais se réfère avec obstination aux « unités standards » plutôt que, comme ladite étude le préconise, au comptage en DDD (defined dayly dose). Il faut dire que la nuance ne saute pas aux yeux des profanes. Le mode de mesure mérite qu’on s’arrête un instant sur la méthode, car, à l’évidence, il existe plusieurs façons de compter.

L’étude de Celtipharm citée en début de document a choisi de compter le nombre de boîtes délivrées par les 3000 pharmacies d’officine de son panel d’observation. C’est critiquable, mais simple, facile, efficace et… suffisant pour une presse grand public qui ne souhaite pas se compliquer la vie de circonvolutions scientifiques inutiles. La plupart des journaux se contentent alors de raccourcis aux relents sensationnalistes; l’hebdomadaire Le Point du 11 février 2013 en fait sa manchette : « Quarante millions de boîtes de médicaments achetées en moins dans les pharmacies en 2012 ». Direct-Matin.fr enchaîne le même jour : « Les Français sont les plus gros consommateurs de médicaments en Europe avec 48 boites par personne et par an. Mais pour la première fois depuis 10 ans, la consommation a reculé dans l'Hexagone. »

La CNAMTS préfère le coût par consommant. Friande de démonstrations fortes, la CNAMTS recourt à la moyenne en euros de médicaments remboursés par tête, indication parlante, même si la méthode oublie qu’en termes de consommation de soins une moyenne ne veut pas dire grand-chose puisque 5% de la population concentre la moitié des dépenses de l’assurance maladie et, de l’autre côté de l’échelle, 15% de consommants… ne consomment rien.
Pour autant, les publications de l’assurance maladie ne s’en privent pas. Le Point d’Information du 29 septembre 2011 en recourant à des formules hyperboliques destinées à frapper l’imagination n’échappe pas aux habillages lexicaux appropriés : « …les dépenses de médicaments ont atteint (…) 21,5 milliards d’euros pour 2,6 milliards de boîtes de médicaments. Cela représente 340 euros remboursés dans l’année par assuré ayant consommé des soins (…) Un médecin prescrit, quant à lui, chaque année, 300 000 euros de médicaments remboursés en moyenne. »
Plus récemment, les services statistiques de l’assurance maladie sont passés de l’unité (la boîte) à l’unité standard permettant de corriger les différences de conditionnement d’un pays à l’autre et même d’un médicament à l’autre. L’US (ou SU en Anglais) s’obtient en ramenant le nombre d’unités à une taille standard.

Changement de prisme

Mais l’unité standard ne permet pas d’éviter les biais statistiques malgré les efforts d’uniformité. L’étude conduite par Pierre Chahwakillian avec les données de consommation d’IMS-Health pousse encore plus loin la précision - même si l’idéal serait de tenir compte des traitements réellement suivis par les patients – puisque les SU sont transformées en DDD (Defined Dayly Dose) selon la méthodologie recommandée par l’OMS. Cette méthode implique de travailler par classes thérapeutiques homogènes, condition indispensable pour comparer le comparable. En l’occurrence, la classification retenue est celle de l’EphMRA (European Pharmaceutical Market Research Association) définies par leur code ATC (anatomique, thérapeutique, chimique).
Pour faire court, si la comparaison en DDD n’est pas parfaite, elle offre néanmoins le moins de biais possibles pour comparer avec justesse les 7 pays pour lesquels les données ont pu être rassemblées. Au demeurant, les auteurs de l’étude s’empressent de « confirmer que le DDD est l’indicateur le plus pertinent (en l’absence de données PDD) et les SU ne peuvent être utilisées que par défaut ».

La transformation en DDD des données change alors, du tout au tout, les conclusions habituelles. Le discours doit faire une contorsion à 180° : voilà la France dépassée dans la débauche consommatrice par l’Espagne et la Belgique, et même par le Royaume-Uni pourtant longtemps considéré par l’élite française comme un modèle de vertu économique. Il est vrai que la France revient de loin, car l’étude porte sur une décennie (2000-2011) et la consommation française a bénéficié des taux d’évolution les plus faibles dans 5 classes thérapeutiques sur 8. Globalement donc, la France se retrouve dans la bonne moyenne européenne. Au final, elle a perdu son statut de mauvais élève et la presse généraliste n’aurait plus l’occasion de la fustiger si l’information était connue.

Contenu non disponible.
Merci d’accepter les cookies en cliquant sur « Accepter » sur la bannière.

On observera d’ailleurs que la seule et unique classe thérapeutique, dans laquelle la France reste la première et trois fois plus consommatrice que les autres, est celle des antibiotiques. Or, la rationalisation de l’antibiothérapie fait l’objet d’une campagne sans précédent depuis 2002 : le slogan sous forme de rime « les antibiotiques, c’est pas automatique » massivement diffusé depuis dix ans fait partie du patrimoine des pub gravées dans la mémoire des Français au même titre que la moutarde (il n’y a que Maille qui m’aille) ou le bricolage (chez Casto, y a tout ce qu’il faut). Et malgré un taux des ventes d’antibiotiques qui accuse une véritable dégringolade depuis dix ans, la France reste la plus forte consommatrice juste devant l’Espagne et l’Italie et très loin devant les Pays-Bas et l’Allemagne. Ce paradoxe confirme la complexité de la consommation des biens et des services de santé et l’impérieuse nécessité d’aller plus loin.

Ne pas en rester là

L’étude du LIR ne fait donc pas que chambouler l’ordre des places sur le podium de la surconsommation, car enfin, quelle importance si les Anglais ou les Espagnols nous passent devant ? Cette étude offre surtout des promesses d’explorations nombreuses qui font appel à des disciplines diverses.
Reprenons l’exemple des antibiotiques. Au-delà de cette étonnante contradiction entre les résultats de la consommation française et les moyens mis en œuvre pour la freiner, comment expliquer cette démarcation entre les habitants du Nord et ceux du Sud de l’Europe sans recourir à des variables qui relèvent de l’épidémiologie et sûrement aussi de la sociologie voire de l’anthropologie.

Les auteurs de l’étude s’empressent de préciser que « les niveaux de consommation doivent maintenant être rapprochés d’événements explicatifs ». Que sait-on en effet des différences de morbidité entre pays, des données socioculturelles sur les habitudes de soins et sur les attitudes face à la maladie, et aussi (et surtout) des modes de prise en charge ? Comment expliquer la convergence des pays sur la consommation de certaines classes et le creusement des différences de certaines autres ?
Le chantier dans chaque classe thérapeutique est donc immense.
En fin de compte, la place qu’occupe la France (en haut ou en bas, peu importe) n’a d’intérêt que si les facteurs d’évolution de la consommation française sont rapprochés des facteurs qui expliquent l’évolution des autres. Ainsi, les hypolipémiants et les antiasthmatiques au Royaume-Uni, les hypertenseurs en Allemagne, les anxiolytiques en Belgique, trois classes dont les écarts se creusent alors que les autres se rapprochent.
Explications à chercher dans le comportement des patients, bien sûr, pour démontrer les + et les - (vieillissement ? effets de la crise économique sur le moral ? plan d’économie des pouvoirs publics ?) mais éléments à fouiller aussi du côté des prescripteurs. Car la consommation de médicaments, le dira-t-on assez, n’est pas celle des pâtes ou des cacahuètes. Dans tous les pays, la décision d’absorber une pilule ou un comprimé est « médiatisée » par un médecin. C’est donc moins l’évolution de la morbidité qui nous importe ici que l’attitude qu’adoptent les médecins face à elle.

Quant au coût, il faut bien avouer que la baisse spectaculaire du nombre de doses par individu calculée depuis 2000 n’est pas en France à la hauteur des espérances de l’assurance maladie. C’est bien la raison pour laquelle la CNAMTS préfère continuer à exhiber des coûts par individu. Personne ne conteste sa légitimité à le faire. Pierre Chahwakillian et Antoine Ferrier-Battner en conviennent : « une baisse sensible de la consommation des médicaments (…) aura un impact budgétaire modeste ». Car est-il normal – pour reprendre l’exemple des antiasthmatiques – que le Royaume Uni soit le premier consommateur et en même temps celui qui coûte le moins cher ?
Mais on quitte alors le terrain de la santé publique, celui de l’efficience des traitements sur l’amélioration globale de la santé de la population, pour aller sur celui de la formation des prix.

En attendant les idées toutes faites sur la surconsommation des Français sont bien commodes et le rapport Rivasi/Even/Rader, truffé de contrevérités, n'a finalement pas été un pétard mouillé : le PLFSS 2014 tape dans le gras.

Crédits photo : DES Daughter

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
Contenu non disponible.
Merci d’accepter les cookies en cliquant sur « Accepter » sur la bannière.
x

Lisez-aussi

La Lettre de Galilée

Keytruda : le prix du médicament anticancéreux négocié dans le plus grand secret

Éditorial de la 432ème Cela fait plus de six mois que, dans ...

En continuant à utiliser le site, vous acceptez l’utilisation des cookies. Plus d’informations

Les paramètres des cookies sur ce site sont définis sur « accepter les cookies » pour vous offrir la meilleure expérience de navigation possible. Si vous continuez à utiliser ce site sans changer vos paramètres de cookies ou si vous cliquez sur "Accepter" ci-dessous, vous consentez à cela.

Fermer