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Consommation pharmaceutique : l’héritage empoisonné de Rocky

La baisse des dépenses pharmaceutiques, claironnée triomphalement l'année dernière par l'ancienne équipe de Rocky, dissimule en réalité un échec de ses méthodes

On n'a pas tari d'éloges sur les méthodes fortes de l'ancien patron de la CNAMTS, Frédéric Van Roekeghem, fanfaronnant sur le respect de l'ONDAM deux années consécutives et mettant un point d'honneur à avoir terrassé la progression de la consommation pharmaceutique des Français, considérés (à tort) comme les champions du monde dans cette discipline. Discours cnamien d'autant plus puissant et univoque que la maison mère de l'assurance maladie détient jalousement le monopole des datas, de l'analyse et de l'interprétation des données.
L'article de Que Choisir dans son numéro de janvier 2015, à partir d'une enquête portant sur 347 ordonnances, exhume un vieux sujet : la polymédication des personnes âgées poserait un vrai problème de santé publique.

Une overdose déjà connue

Les effets indésirables liés à la sur-prescription des médicaments aux personnes âgées, ne sont pas une découverte. La revue de la littérature réalisée par l'IRDES dans son numéro de décembre 2014 en rappelle opportunément l'origine : la plupart des études remontent à la fin des années 90 début des années 2000.
Et ces mises en garde scientifiques n'avaient pas manqué d'alerter le ministre de la santé de l'époque, Bernard Kouchner,  sur le point de faire ses valises en raison de l'alternance toute proche et un tantinet alarmiste (on parlait, sûrement exagérément, de plusieurs milliers de morts par an), qui en avait fait un énième plan de santé publique.
Sensibilisées elles aussi aux effets iatrogènes des médicaments administrés aux personnes âgées, les caisses d'assurance maladie s'étaient mises en ordre de marche sous la houlette du professeur Hubert Allemand, grand héritier des méthodes mises en point par son prédécesseur et maître, Claude Béraud connu pour avoir entrepris avec Gilles Johanet une révision complète des méthodes de gestion du risque.

En quoi consistait la stratégie de ce tandem de choc, un professeur de gastro-entérologie de Bordeaux réputé pour n'avoir pas sa langue dans sa poche et un énarque aux litotes assassines qui avait su mettre "le réseau" des caisses dans sa poche ?
La philosophie, décrite dans une circulaire aux envolées bibliques que tous les agents de la sécu connaissaient sur le bout du doigt, la fameuse 1358 du 5 juin 1990, s'appuyait sur un seul mot : la concertation.
"
La médicalisation de la maîtrise des dépenses, disait la catéchèse de la "vaticnamts", a trois caractéristiques :

- fondée sur l'utilité médicale d'un acte ou d'une prescription, elle garantit contre tout rationnement des soins
-
s'exprimant exclusivement par l'analyse médicalisée de la production des soins, elle est indissociable d'une recherche continue de la qualité des soins
-
n'existant que par une concertation permanente avec les professionnels de la santé, elle s'appuie sur des données médico-administratives recueillies et traitées par l'assurance maladie"

La feuille de route des caisses, invitées pour l'occasion à faire corps avec le service médical volontiers taxé de velléités autonomistes, n'avait crainte d'utiliser des concepts nouveaux pour une administration réputée pour ses habitudes de contrôle tatillon. Voilà les médecins conseils chargé de faire ami-ami avec les confrères libéraux, les contrôles savamment transformés en "actions systémiques", le contrôle médical paré des habits de la santé publique, au grand dam des DRASS qui en avaient fait leur fonds de commerce, les directeurs des caisses (parfois leur président) chargés d'animer des discussions œcuméniques sur leur apostat inattendu.

Les déconvenues de tonton Hub

Dix ans plus tard, le paysage a changé. Des unions régionales de médecins libéraux (URML) ont fait leur apparition, puis trois ans après, avec le mémorable plan Juppé, des ARH et des URCAM qui contiennent, sans le savoir, les germes des futures ARS. Et Johanet est de retour à la tête de la CNAMTS, ambitionnant de faire comprendre à sa ministre de tutelle, Martine Aubry, le bienfondé de son "plan stratégique" dans lequel il préconise un conventionnement sélectif à l'initiative des caisses et une mise en concurrence du système de soins.
Seule erreur tactique semble-t-il que certains anciens directeurs d'URCAM lui reprochent,  c'est, pour avoir sans doute compris avant les autres le danger des URCAM, de ne pas s'en être servi comme armement d'artillerie aérienne.

Quoi qu'il en soit, sur la lancée de la sacro-sainte 1358, la question des effets iatrogènes des médicaments sur la population des personnes âgées reste à l'ordre du jour. Toutes les URCAM réunies dans une structure de coordination nationale inscrivent le sujet dans leur "plan régional de gestion du risque". Objectif : réussir à peser sur les comportements, aussi bien sur celui des médecins prescripteurs que sur celui des patients eux-mêmes (et de leur entourage puisqu'il s'agit en l'occurrence de personnes âgées).
La mayonnaise prend et dans la plupart des régions, les URCAM et les URML travaillent de conserve sur les solutions à apporter. Naissent ainsi les premiers outils d'aide à la prescription, les premiers guides sur les effets indésirables, naissent aussi les premières bribes de l'éducation thérapeutique du patient.
Tonton Hub (alias monsieur le médecin-conseil national pour les intimes) déjà accaparé par une opération de grande envergure sur le diabète de type 2, pilote l'opération avec les mêmes outils de communication : engager des entretiens confraternels avec les prescripteurs sur les vertus des recommandations de bonne pratique.

La loi du 13 août 2004 arrive comme un coup de tonnerre d'été : une déflagration soudaine et une douche tiède vite oubliée. Tout le monde aura retenu la création de la Haute Autorité de Santé mais peu se souviennent que les conseils d'administration des caisses n'existent plus, que le pouvoir du directeur est étendu comme celui d'un chef d'état africain après un coup d'Etat et que...le médecin conseil national est mis au placard.

Le roi du décile

Roeckeghem, nommé directeur de la CNAMTS après qu'il a dirigé le cabinet de Douste-Blazy, ne s’embarrasse pas avec la littérature absconse des apôtres de la santé publique. Quoi la concertation ! Il faut des résultats hic et nunc. Pas de blabla. Première sortie du général : les caisses de l'Ile-de-France. A elles seules, c'est plus de 10% de la consommation totale; 5% rien que sur la région de Paris et c'est un demi-point d'économie sur l'ONDAM.
Quoi des entretiens confraternels ! Les DAM (délégués de l'assurance maladie) ont, aux yeux du DG de la CNAMTS, autre chose à faire que de tailler la bavette avec les médecins sur la bonne utilisation des recommandations de bonne pratique dans la prise en charge du diabète de type 2. Leur boulot est de brandir les données de prescription sous le nez des médecins statistiquement hors norme. "Regardez docteur, vous êtes dans un mauvais décile, la prochaine fois je veux vous voir dans le bon". Manière efficace de s'attaquer aux troubles iatrogéniques de nos petits vieux.

Lire : "le chemin des DAM de l'information médicale"

Toute la stratégie de Rocky a été de baliser statistiquement le territoire d'activité des professionnels, que la patientèle fût composée majoritairement de patients âgés, ou atteints  de maladies graves (ce qui va souvent ensemble) ou au contraire d'actifs, de jeunes ou de mères de famille.
La harcèlement sur les médicaments génériques ne participe pas d'une autre conception que comptable. Car enfin, peu importe si la personne âgée ingurgite plus de 20 médicaments par jour pourvu qu'on substitue dans son pilulier des génériques moins chers.
Plus de 20 ? C'est ce qu'affirme l'enquête de Que Choisir à partir de son échantillon, avec une moyenne de presque 9.
Une étude plus ancienne demandée par la ministre de la santé confirme les données de l'association de consommateurs. Le rapport de Philippe Verger de décembre 2013 "la politique de médicament en EHPAD", signalé par Annuaire Sécu donne des chiffres plus précis  : 33 % des patients auraient plus de 10 molécules dans leur traitement, 5% plus de 15. No comment.

Au final, le résultat est bien médiocre.
Faut-il chercher quelque responsabilité ? Sans doute dans les méthodes sûrement inadaptées à la santé, un peu dans le tempérament, il est vrai quelques fois hussard, mais au fond le grand fautif est l'ONDAM dont le couperet tombe chaque année et dont la conséquence est de conduire les caisses à préférer avec les professionnels la voie militaire à la voie diplomatique.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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