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Départ de Frédéric Van Roekeghem de la CNAMTS : un adieu chuchoté

Peu d’effusions dans la presse, Roekeghem s’en va sans bruits, Revel arrive à pas feutrés. Demain, feu la CNAMTS ?

Nous avions annoncé son départ le 1er avril dernier (Lettre n° 252), mais c’était pour rire. Cette fois, c’est vrai, Fréderic Van Roekeghem quitte la CNAMTS, sans fanfare, après dix ans d’une gestion qui laisse quelques traces.
Nicolas Revel lui succède, inconnu, en tout cas dans le petit monde de la protection sociale.
Retour sur un non-événement.

Rayon d’X à Ségur

En 2004, contrairement aux usages de cette bonne maison, l’énarchie n’avait pas phagocyté le cabinet du ministre de la santé. Un polytechnicien avait pris le commandement. Celui qu’on appellera très vite "Rocky", apportait au ministre ce que ce dernier n’avait pas : une rigueur militaire, une fulgurance dévastatrice, une endurance d’acier, un insupportable dédain pour la piétaille, une incurable inclinaison à rabaisser au rang de larbins les meilleurs de ses collaborateurs.
On dit que Rocky a tricoté lui même la Loi du 13 août 2004, une loi faite pour lui, avec un costume sur mesure de maréchal de l’assurance maladie.
La Lettre de GaliléeCette loi que Douste-Blazy a portée sur ses frêles épaules, loi "de la dernière chance" dira-t-on une nouvelle fois, avait cette particularité : elle s’écartait de la trajectoire Juppé lancée en 96 mais en même temps comportait un danger supplémentaire d’autodestruction.
Explications.
Juppé a bâti un système étatique sur le modèle anglo-saxon : une enveloppe financière votée par le parlement, et un Etat qui contrôle tout de haut en bas. Dans l’architecture juppéenne, on crée aussi les fragments de structures régionales qui, conformément à la prophétie de Raymond Soubie, fusionneront un peu plus tard dans une même ARS.
Juppé assassine définitivement la démocratie sociale.

La loi de 2004 ne rétablit pas le syndicalisme de gestion, loin s’en faut. Au contraire, les conseils des caisses sont un peu plus énucléés puisque, pour résumer, ils ne servent qu’à donner un avis. Le principal acteur de la caisse est le directeur, devenant pour la circonstance "général", et toutes les CPAM seront alors des clones de la maison mère : des conseils croupions, des directeurs seuls maîtres à bord, mais obéissant au général, chef des armées, au doigt et à l’œil.

Ôte-moi d’un Douste !

Au trou de la sécu, Douste-Blazy ne tarde pas à préférer les ors de la rue de Valois et la remise de la légion d’honneur aux stars de la planète. Il cède sa place à Xavier Bertrand qui sera en fin de compte le réel mécano de la réforme.
En tuant le syndicalisme de gestion, Juppé avait fait naître, sûrement malgré lui, une nouvelle démocratie dans le système de santé, celle des patients et des usagers, concoctée et consacrée par Kouchner en mars 2002.
Ainsi, réduits par la loi de 2004 à ne donner que des avis, et concurrencés par une démocratie sanitaire bruyante souvent autoproclamée, les conseils des caisses apportent eux-mêmes la démonstration de leur inutilité. Ajouter à cela une propension de la CFDT (qui assure la présidence de la CNAMTS) à prendre sa fonction comme une pénitence avant l’avènement d’un universalisme radieux.

Roekeghem a le champ libre. Sabre au clair, ce qu’il veut c’est montrer la capacité de l’assurance maladie à maîtriser les dépenses. A peine en selle, il se dirige au galop dans les 7 CPAM de l’Ile-de-France. Calcul élémentaire : à elles seules, c’est 1/5ème des dépenses de santé. Si la courbe doit s’infléchir, l’inflexion s’amorcera par là.
Et puis, il n’est pas inutile d’aller bousculer les petits barons de la sécu. La relative indépendance des directeurs de caisse a fait long feu. Il les met au pli, tous, sans exception. Dans les interminables réunions "du réseau", il est le seul à parler. Celui qui a le malheur de poser une question se fait agonir, anéantir, carboniser sur place. Certains ne s’en remettront pas.
Le climat avec les professionnels de santé se dégrade. Fini le temps où on s’arrangeait avec les syndicats de médecins au sein des commissions paritaires départementales. Les directeurs sont rémunérés à la performance, réduits à jouer les huissiers de justice, payés au coup de bâton. Peu importe la qualité, ce qu’il faut c’est engranger des économies, faire rentrer le prescripteur dans le bon quintile, traquer le dépassement par rapport à une norme fixée par... la CNAMTS.
Et ça marche. En 2013, depuis que l’ONDAM existe, l’assurance maladie respecte ses objectifs pour la troisième année consécutive, même si la cour des comptes en vient à critiquer sévèrement la méthode.

Un bilan somme toute fragile

Le débat de la loi HPST a montré le fragile équilibre sur lequel reposait la loi de 2004. L’Etat n’aime pas l’assurance maladie. Entre le rapport Ritter, ancien préfet partisan d’une étatisation totale, et le rapport Buhr, député libéral plutôt favorable à une assurance maladie forte, Bachelot choisira la première option. Incompréhensible. Interminable, le débat sur la gestion du risque se finira par épuisement en faveur des ARS dont on ne cessera pas de remplir la barque déjà bien trop pleine.
Probablement sous l’influence homéopathique d'Hubert Allemand, nourri au biberon de la santé publique, Rocky infléchira un peu ses conceptions de la gestion du risque, montrant une compréhension inattendue pour les méthodes autrefois défendues par Johanet et Béraud consistant à toucher le cœur de la pratique médicale et les fondements du comportement des patients plutôt que de couper tout ce qui dépasse sans barguigner.
Les opérations Sophia et Prado s’inscrivent dans cette double volonté : montrer que l’assurance maladie sait accompagner "ses clients" ; démontrer aussi que le réseau des caisses réalise ce que les ARS seraient bien dans la totale incapacité de faire.

Autre puissance démonstrative : la lutte contre la fraude. Avec un incomparable maillage territorial et des bases de données enviées par tout le reste de l’administration, l’assurance maladie marque des points sur sa capacité de redresseur de torts et de protection du contribuable. La presse s’empare des rapports de la CNAMTS avec un empressement glouton, même si ce que retient l’opinion tombe parfois à côté de la plaque.

Lire : Migaud, Fender, Rambaud... et les petits lapins

La construction de 2004 repose sur le pouvoir d’un homme. Une construction pharaonique sur laquelle s’appuie la pyramide des caisses, dont dépend la paix ou la guerre avec les professionnels de santé, et qui concentre sur un seul individu la capacité à tenir tête à dieu tout puissant et ses saints : l’Etat et les services ministériels.
Enlevez l’homme, il ne reste plus rien. Propriété des constructions autoritaires, le chaos suit généralement la déchéance de leur chef. Et ce n'est pas la succession de Régereau par William Gardey, syndicaliste CFDT ex-soldat du plan Juppé, au poste de président, qui changera quelque chose au destin de l'assurance maladie. Il y a longtemps qu'on n'écoute plus le président de la CNAMTS.

A moins que...

A moins que Nicolas Revel, le nouveau DG de la CNAMTS constate de lui-même que la réforme de 2009 est un échec, que les ARS ne peuvent pas tout faire, qu'il existe un potentiel dans les caisses que Rocky n'a pas su utiliser.
Enarque, certes, mais fils du grand éditorialiste Jean-François Revel disparu en 2006 et de la succulente Claude Sarraute, demi-frère du moine bouddhiste Matthieu Ricard, l'homme n'est sûrement pas totalement fermé à l'humour et un peu d'audace.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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