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#2 Les Chinois sont accros à la perfusion

Cet article écrit par Olivier Milcamps a été initialement publié pour Kea-Partners. Le dossier complet est accessible ici.

La consommation des médicaments en Chine : des pratiques à repenser d'urgence.

Lorsque vous rentrez dans le hall des consultations externes d’un hôpital chinois, outre la hauteur des colonnes en marbre et les files d’attente aux guichets d’enregistrement, vous serez forcément surpris par la foule assise dans une salle en rangs serrés… et sous perfusion d’antibiotiques ou de fortifiants. Il s’agit en effet en Chine du traitement de première intention pour toute personne présentant une fièvre, toux, grippe ou gastro-entérite.
Les Chinois sont devenus totalement "accros à la perfusion", la grande majorité considérant qu’une perfusion d’antibiotiques constitue la panacée, y compris pour une maladie virale.
Résultat : l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) rappelle régulièrement la Chine à l’ordre sur ce qui est désormais devenu un enjeu planétaire, la résistance aux antibiotiques, contre laquelle rien ne pourra être entrepris sans une forte mobilisation du pays.
En effet, les études montrent que : 

  • en moyenne, les Chinois consomment 138 grammes d’antibiotiques par an et par personne, 10 fois plus qu’aux États-Unis et 7 fois plus qu’en France,
  • des antibiotiques sont prescrits dans 80% des cas d’hospitalisation (la recommandation de l’OMS est de 30% au maximum),
  • 183 des 200 pathologies de la CIM-10 (version 10 de la Classification Internationale des Maladies) sont traitées avec au moins un antibiotique,
  • d’ici 2050, au moins un million de vies pourraient être perdues chaque année à cause de la résistance aux antibiotiques (et 10 millions à l’échelle de la planète),
  • plus de 30% des prélèvements microbiens sont aujourd’hui multi-résistants aux antibiotiques.

Le modèle économique des hôpitaux est au cœur de cette situation médicale préoccupante

Les médecins ne sont pas la cause de cette surconsommation. Ils savent bien que la prescription systématique d’antibiotiques ne constitue pas une bonne pratique.
Quant aux patients, ils sont très peu éduqués sur les enjeux de santé et encore moins à ceux liés au développement inquiétant de la résistance aux antibiotiques.
Les pharmacies d’officine – peu nombreuses surtout si l’on prend la France en référence – n’ont pas le droit de distribuer des médicaments sur ordonnance, ce droit étant réservé aux hôpitaux. Elles ne vendent que les médicaments disponibles sans ordonnance (OTC) et les produits de la médecine traditionnelle chinoise. Si elles contribuent à la surconsommation d’antibiotiques (un chinois sur quatre achète des antibiotiques OTC en officine), elles ne peuvent actuellement jouer un rôle majeur dans la régulation et l’éducation de la population en la matière.
Les hôpitaux assurent 80% de la distribution des médicaments. Cette organisation devrait garantir le bon usage des médicaments. Or l’affluence quotidienne dans les salles de perfusion et la surconsommation d’antibiotiques montrent qu’il n’en est rien. Lorsque l’on sait que 50% de leurs revenus proviennent de la distribution des médicaments et que, dans ces revenus, les seuls antibiotiques pèsent pour 22%, on peut comprendre pourquoi…
Un département de consultation externe accueille en moyenne 400 patients par jour – parfois jusqu’à 700 – pour une perfusion et tarifie cette prestation entre 100 et 200 RMB. Sans antibiotique et sans perfusion, pas d’équilibre financier de l’hôpital.

Des bonus financiers pour les médecins hospitaliers "les plus performants"

Après une période de totale liberté des prix, les établissements ont été contraints en 1999 de limiter leur commission à 15% maximum sur la vente des médicaments.
Le financement public ne représente que 21% des ressources financières d’un hôpital en 2014 et les systèmes publics d’assurance santé 30%. La tentation est donc forte de prescrire des médicaments plus que de besoin, et de prescrire les plus chers, en touchant à chaque fois une commission de 15%. Elle est même irrésistible en l’absence de tout système de contrôle des prescriptions…
Sans compter que le salaire de base d’un médecin hospitalier est relativement faible et qu’il perçoit des bonus "à la performance" s’il atteint ses objectifs de prescriptions, en ligne avec les objectifs financiers de l’hôpital. Il est également fréquent qu’il perçoive un "intéressement" directement des laboratoires pharmaceutiques ou via leurs distributeurs. Ainsi, il semble que le revenu d’un praticien hospitalier se répartisse comme suit : 20 % correspondant à son salaire de base, 40% aux bonus de l’hôpital et aux hongbao – enveloppes rouges directement reçues de la part des patients – et 40% à "l’intéressement" versé par l’industrie pharmaceutique…

Un patient doublement victime

Premier effet pour le patient de ces sur-prescriptions inutiles : l’accélération de la croissance inquiétante des résistances aux antibiotiques – phénomène amplifié par l’industrie agro-alimentaire qui abuse aussi de l’usage des antibiotiques.
Deuxième effet : un important reste à charge. Car les systèmes publics d’assurance maladie remboursent encore mal les médicaments quand ils sont coûteux. À Shanghai, par exemple, selon le système d’assurance dont bénéficient les patients, le reste à charge pour les médicaments dans le traitement du cancer varie de 8% à plus de 50%. Avec comme effet collatéral un accès très limité aux médicaments innovants. Seules les personnes les plus aisées peuvent les acheter à l’étranger quand elles ne s’y font pas soigner.

Enfin un peu de régulation

Face à cette situation source d’un fort mécontentement de la population, le gouvernement a décidé dès 2009 la mise en place d’une National Reimbursement Drug List : 

  • les médicaments à rembourser sont sélectionnés par le gouvernement central, avec possibilité pour les gouvernements provinciaux d’en ajouter d’autres,
  • leur prix est fixé et ne peut supporter la commission de 15%.

Mais force est de constater que l’impact de cette mesure a été très limité : la liste nationale, qui compte 2 127 médicaments, n’a pas évolué depuis… 2009 et, selon une enquête d’opinion récente, 77% des personnes interrogées déclarent s’être vu prescrire des médicaments en dehors de cette liste.
Mais d’autres mesures ont été prises plus récemment, avec des premiers résultats perceptibles : 

  • Depuis 2013, après une période d’expérimentation, une nouvelle organisation des achats de médicaments et dispositifs médicaux s’est progressivement généralisée : les établissements doivent non seulement se regrouper pour la gestion des achats, mais ils doivent également s’adresser à un logisticien unique interlocuteur des fournisseurs (alors qu’il était auparavant fréquent de compter 6 intermédiaires voire plus).
  • Depuis 2015, 3 077 hôpitaux de comtés et 446 hôpitaux municipaux ne peuvent plus gagner d’argent sur la vente des médicaments mais disposent de plus de libertés tarifaires quant aux actes médicaux, frais administratifs et soins infirmiers.
  • Les systèmes d’assurance maladie publics sont incités à augmenter leur prise en charge financière des médicaments dans ces hôpitaux.
  • Pour favoriser l’industrie pharmaceutique domestique, ces hôpitaux ne peuvent plus acheter – sauf exceptions – de médicaments et dispositifs médicaux importés.
  • En 2015, le gouvernement central a demandé à chaque multinationale de baisser les prix pour au moins 5 de ses médicaments prescrits dans des maladies graves, y compris le cancer ; cette baisse peut aller au-delà de 50%. Pourtant quatre mois après la fin des premières négociations, seulement 17 des 31 provinces avaient inclus les 3 premiers médicaments étrangers dans leur système d’assurance maladie, les autres considérant que le prix négocié reste encore trop élevé pour leurs budgets
  • Certaines provinces comme le Hunan et le Zhejiang fixent aux hôpitaux des limites budgétaires annuelles pour leurs achats aux multinationales.

Ces mesures, si elles contribuent à réduire les coûts, ne sont toujours pas accompagnées – sauf marginalement – de la mise en place de contrôles des prescriptions et, surtout, ne favorisent pas l’accès des patients aux médicaments innovants, l’industrie chinoise investissant encore peu dans la recherche et le développement de nouvelles molécules.
Les médicaments princeps (spécialités de référence, sous brevet) d’une vingtaine de multinationales représentent aujourd’hui 22% des ventes [en volume] de médicaments en Chine, le reste étant des génériques fabriqués par plus de 6 000 laboratoires chinois, dont les 100 premiers pèsent à peine un tiers du marché. Leur nombre devrait cependant fortement se réduire – au moins de moitié – dans les années à venir, les contrôles qualité des génériques se renforçant significativement.
Quant aux antibiotiques, certaines initiatives récentes, bien qu’encore très marginales, méritent d’être notées : dans un hôpital à Shanghai la consommation a diminué de 20% depuis que les pharmaciens contrôlent systématiquement toutes les prescriptions et forment les parents dans le département de pédiatrie au bon usage des médicaments ; dans la province du Jiangsu et à Shanghai, il est désormais interdit aux médecins, y compris dans les hôpitaux de classes 2 et 3 de prescrire des perfusions d’antibiotiques pour les patients souffrant de fièvre, toux et grippe.
La régulation collective et individuelle est en marche.

Crédits photo : Brian Wolfe.

À propos de Olivier Milcamps

Depuis 22 ans, Olivier Milcamps est intervenu tant auprès du secteur assurantiel que des hôpitaux ou de l'industrie pharmaceutique. Spécialiste de l'innovation en santé, il travaille aujourd'hui en Chine avec les PME et start-up françaises
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