La Lettre de Galilée

Ceinture, bretelles et ASV

Avez-vous remarqué comme la semaine écoulée a soudain rendu l’ambiance particulièrement « inflammable »… La communauté des généralistes s’est levée comme un seul homme sur un sujet relativement subsidiaire de la Loi Patients, Santé, Territoires : l’amende à laquelle s’exposent les médecins réfractaires… à la réquisition préfectorale en matière de permanence des soins. Il s’agit pourtant rien moins que de la suite, relativement logique du passage de l’obligation au volontariat. Les spécialistes se braquent, de leur côté, contre le projet de Mme Bachelot de soumettre à devis toute consultation de plus de 70 euros… Or, le sujet traîne depuis le vote du PLFSS de l’an passé.

En un mot la stratégie du « chiffon rouge » fonctionne à plein, occultant un peu le débat de fond qui devrait nous occuper : quelle réforme et selon quelles modalités ? Claude Le Pen et Alain Coulomb – qui défendent pourtant des positions radicalement opposées sur quelques sujets, dont l’arrivée des capitaux « étrangers » dans le secteur de la biologie - semblent s’être aujourd’hui accordés en co-signant une intéressante tribune dans le quotidien Les échos. Le préalable de la Réforme, soulignent les deux compères, consisterait d’abord à « clarifier les rôles respectifs de l’état et de l’Assurance Maladie ».

Propos de bon sens que les deux experts construisent sur l’ambigüité fondamentale, déjà soulignée ici-même, du statut de la « gestion du risque ». En fait, rien moins que la mission cardinale de l’assurance maladie dans le cadre du « mandat » confié par l’état, avec toutes les attributions de la charge, et notamment celle de contracter avec les professionnels, à la fois au niveau individuel et collectif. Et avec l’ambition, de plus en plus lisible depuis une dizaine d’années, d’en faire un véritable « opérateur de santé, intermédiaire entre les professionnels et les patients ».

Ce qu’on aperçoit aujourd’hui - du moins à la lecture des versions plus ou moins récentes des différents projets de Loi - est sans doute plus inquiétant encore : non seulement l’état hésite entre deux logiques, celles de l’étatisation et celle de la subsidiarité à des acteurs en liberté surveillée… Il donne surtout le sentiment de vouloir cumuler les deux hypothèses : ceinture ET bretelles ! L’actualité du jour nous en donne une nouvelle illustration : c’est avec les ARS, par le biais des contrats d’objectifs et de moyens conclus avec les établissements, que seraient « encadrés » les dépassements tarifaires des spécialistes. Comme si l’état n’osait pas les affronter en face… Et c’est au directeur de l’UNCAM qu’incomberait la responsabilité de baisser « unilatéralement » les tarifs opposables en cas d’alerte sur les comptes par le comité éponyme. Pendant que la Haute Autorité reprendrait la main sur la hiérarchisation des actes… cliniques dont elle aurait charge d’évaluer le service médical rendu. Tsunami en vue…

Tout se passe comme si le gouvernement - après avoir un temps hésité à créer cette Agence Nationale de la Santé qui aurait eu le mérite de la franchise - trouvait refuge dans la confusion des genres, en multipliant les zones de contact, et donc de conflit, avec le corps médical. A atomiser de la sorte la tutelle de ce dernier, il s’expose à l’implosion. Et le sujet fédérateur est aujourd’hui tout trouvé : il s’agit de l’ASV (Avantage Social Vieillesse), dont on oublie souvent qu’il fut en 1971 le véritable acte fondateur de la vie conventionnelle. Négocié au plus haut niveau de l’exécutif d’alors (Georges Pompidou à l’élysée, Jacques Chaban-Delmas à Matignon et Valéry Giscard d’Estaing aux Finances), son bénéfice – échangé contre un tarif unique, opposable sur l’ensemble du territoire - avait requis une convocation nocturne du Parlement. C’est dire que le sort de l’ASV ne saurait échapper à la décision « régalienne » de l’état.

Or, il y a désormais urgence. Ce régime - qu’on peut assimiler à un étage « surcomplémentaire » - est en état de quasi-cessation de paiement pour les kinésithérapeutes. Le gouvernement compte y palier par un décret conçu dans la précipitation. Cautère sur une jambe de bois qui provoque un tollé du côté des professionnels concernés (communiqué du Centre national des professions de santé). Plus concrêtement, il recourt au schéma classique : augmentation de cotisations et baisse des pensions et des droits à liquidation. Et surtout une chute, de 75 à 50%, de la participation des Caisses aux cotisations des professionnels.

Du « lourd » effectivement, auquel ont déjà consenti les chirurgiens-dentistes, dans des conditions particulières dès lors que les honoraires remboursables sont minoritaires dans leur CA. Il en va différemment pour les infirmières, les kinés, les médecins ! Et ce point pèsera d’un poids plus que symbolique dans le dernier round des négociations avec les médecins qui rouvrent ce mois-ci. Et l’équilibre de l’ASV constitue bel et bien le talon d’Achille de la délégation médicale.

Sur le sujet, la profession « organisée » avance en parfaite divergence de vues entre la CARMF, la Caisse de retraite des médecins qui milite pour un « gel » pur et simple du régime quand l’ensemble des formations syndicales continuent à en défendre la pérennité, au nom des avantages acquis et du prix de la parole de l’état…

De la solution qui sera trouvée à ce dossier dépend largement la survie de la mécanique conventionnelle. On peut penser que cette décision n’échappera pas aux arbitrages interministériels. Mais enfin le gouvernement ne part pas sur cette affaire dans une situation médiatiquement inconfortable : convaincre l’opinion qu’il lui faut « rogner » un peu dans les retraites de médecins sera plus facile à expliquer que ses errements de doctrine.

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