La Lettre de Galilée

Capi…tation ? Capi… lotade ?

Marginalisée par l’agitation sur la loi HPST, la fronde des médecins libéraux contre le CAPI (contrat d’amélioration des pratiques individuelles), métastase inattendue de la loi du 13 août 2004, s’est en un mois totalement affadie.
Les médecins auraient-ils capi…tulé devant l’assaut de la CNAMTS ou bien, dans un sursaut cérébral ultime, auraient-ils mesuré le véritable enjeu ?

Revenons aux faits.
Le CAPI est un texte réglementaire du 9 mars 2009, une « décision » qui, dans la hiérarchie administrative, a force d’arrêté, signé de Frédéric Van Roekeghem, et publié au Journal Officiel le 21 avril, en application de la LFSS 2009.
Dans la rubrique « touche pas à ma convention collective », réaction pavlovienne immédiate : les médecins libéraux montent au créneau, UNOF en tête, pour considérer que « l’amélioration des pratiques est un engagement collectif de la profession ».
Deuxième salve, le Conseil national de l’ordre des médecins, recourant à quelques hallebardes ordinales dont il nous avait déshabitués, considère qu’ « un intéressement du médecin liant ses décisions et conseils médicaux aliénerait son indépendance professionnelle ».
Séquence nostalgie, l’association des médecins référents (l’Amedref) voit dans le CAPI un pâle succédané du « contrat optionnel d’engagement qualitatif », arrière petit héritier de Richard Bouton et de la glorieuse époque du médecin « référent ».

Les arguments de résistance des uns et des autres tiendront-ils longtemps devant le principe de réalité ? Les arguments utilisés par Frédéric Van Roekeghem et Hubert Allemand suffisent à jeter le trouble. Même si le Quotidien du Médecin du 23 avril exècre « la rémunération à la performance, comme en Angleterre ou aux Etats-Unis dans le cadre des HMO », autre manière d’agiter le chiffon rouge de la capi…tation, il apparaît avec évidence que le dispositif repose sur deux piliers indéboulonnables : la loi de santé publique et la Haute autorité de santé. La « discrimination inacceptable entre patients » qu’évoque le Conseil de l’ordre des médecins vole en éclats face aux ambitions égalitaires de la santé publique.

L’assurance maladie, en tout cas, s’y prépare. Les DAM fourbissent leurs argumentaires pour une offensive proche et les objectifs individuels d’intéressement des personnels des caisses ont déjà été revus à la hausse : 1/3 des objectifs des directeurs de CPAM sera consacré à la conquête des 4 500 CAPI attendus en 2009.
Les réunions sur « le challenge de l’année » se succèdent à la CNAMTS et un tonitruant dossier de presse est en préparation pour le mois de juin. Le CAPI c’est la récompense de la qualité individuelle, tout le contraire des reversements collectifs à la Juppé.
Du côté des médecins, les exhortations à la résistance syndicale ne résisteront sans doute pas très longtemps à l’attrait d’un capi…tonneux « treizième mois » individuel.
Pourquoi cet activisme de l’assurance maladie ? Sur Impact-santé.fr, le directeur de l’UNCAM est plus précis : « Nous avons initié depuis 2004 un changement de métier important. De quoi s’agit-il ? Auparavant, l’assurance maladie était un payeur aveugle (…). Depuis 2000, (…) Nous changeons de métier pour aller vers les services en santé. Pourquoi ? Nous avons pris conscience que la gestion du risque santé est un élément majeur pour nos concitoyens et la soutenabilité du système d’assurance maladie et nous devons nous positionner sur ce plan. »

« Quel est le devenir du CAPI dès lors que la loi HPST donne la possibilité aux ARS de négocier des contrats d’amélioration des pratiques ? » interroge benoîtement la Commission de l’organisation des soins de la CNAMTS le 14 avril. La question de la concurrence des ARS révèle une fois de plus un débat de fond. Le journal Le Monde du 21 mai met le doigt sur la plaie : dans la « bataille de pouvoirs en vue autour des ARS », Cécile Prieur évoque la crainte d’une reprise en main de l’Etat par la désignation d’hyper-préfets sanitaires, citant un sénateur socialiste, « figures tutélaires formées au bien connu tropisme présidentiel : une seule tête, un seul chef, un seul patron ».
Nous sommes encore une fois (depuis 1945 !) devant le choc de deux conceptions basiques de l’assurance maladie, l’une universaliste aux mains d’un Etat déconcentré, l’autre, professionnaliste gérée par les caisses qui, comme le rappelle Le Monde, « (font) tout pour que (leurs) prérogatives en matière de gestion du risque ne soient pas transférées aux ARS ».

La clé est probablement du côté de la médecine libérale. Et les CAPI pourraient paradoxalement servir à rénover un système conventionnel à bout de souffle.
Sans une prise de conscience des syndicats de médecins, la profession pourrait bien vite se retrouver sous la coupe de l’État, et la convention médicale pourrait bien un jour finir en capi...lotade.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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