La Lettre de Galilée

Bretton Woods, les Shadoks et l’ALD

L’euphorie des bourses mondiales est proportionnée à la dépression qui les avait saisies il y a une semaine. Mais sans doute est-elle tout autant déraisonnée. On aurait tort pourtant de la passer par pertes et profits sans s’interroger sur sa portée réelle : où se situe le curseur de la confiance, au-delà duquel se dérègle la mécanique complexe de la « gouvernance ». Et le sujet interpelle évidemment le monde de la santé, parmi d’autres mais peut-être plus que d’autres.
Alors posons la question abruptement : la confiance est-elle au rendez-vous des réformes programmées ? Elle se pose vis-à-vis des patients, vis-à-vis des professionnels, vis-à-vis des générations appelées à « solder nos dettes ». La réponse à la dernière question n’est évidente qu’en première lecture : le PLFSS n’alourdit pas la charge qu’elles auront à acquitter par les remboursements CADES (Caisse d’amortissement de la dette sociale), nous promet Éric Woerth au motif que la loi prévoit l’affection à cette caisse de 0,2 points de CSG précédemment fléchés sur le FSV dont la dette actuelle (27 milliards d’euros) est elle-même … reprise par l’État. La question du déficit cumulé du FFIPSA (Fonds de financement des prestations sociales agricoles), lui-même supprimé par la Loi, est paraît-il, définitivement close par l’affectation de la taxe sur les véhicules de société. Comme si la crise n’allait pas impacter sur ce poste de dépenses des entreprises…
Cette architecture un peu « shadokienne » laisse pensif au moment où le Conseil des ministres décidait de mesures de soutien aux banques pour un montant de … 360 milliards en garantie d’État. Les chiffres donnent le vertige et même si l’opération n’est pas forcément « à fonds perdus », on peut penser que les députés aujourd’hui et les sénateurs avant la fin de la semaine, au nom des générations à venir qui pourraient légitimement nous reprocher ces coupons d’« emprunt russe » trouvés dans l’héritage, voudront disséquer le dispositif avant de le ratifier.
Les acteurs du système de santé, médecins et hôpitaux, s’en tirent assurément mieux en période de crise majeure. A + 3,1% de croissance autorisée, ils se retrouvent l’un et l’autre en situation de contrainte mais enfin pas hors de portée quand la tendance 2008 est de l’ordre de 4%. Les cris d’orfraie du syndicalisme libéral s’assimilent à un argumentaire de parti d’opposition quand le chantage à 20 000 emplois du secteur hospitalier public relève de l’alibi à … l’immobilisme. On est quand même loin de l’ONDAM électoraliste à 1% en 2007 qui n’avait pas provoqué un tel tollé alors qu’il était autrement plus scandaleux. Qui plus est, il autorise, dans une perspective triennale, un plan de moyen terme ouvrant théoriquement la porte à la mise en chantier de plusieurs réformes majeures : la CCAM des actes cliniques en ville et les communautés de territoire pour l’hôpital.  
Comme la Classification commune des actes techniques en son temps, celle des actes cliniques pourrait s’avérer structurante pour l’organisation médicale ambulatoire. Globalement, l’enjeu est de concevoir une échelle de trois valeurs de consultations. Soit : 1/ routine ou acte « simple », 2/ acte spécialisé, plus exigeant ou plus long (contexte), 3/ acte « expert ». Le consensus n’est pas encore acté mais les divergences portent plutôt sur la méthode. Quels critères de définition ? La nature de l’acte, déclinée dans une nouvelle nomenclature exhaustive ? Le critère du temps ? de la qualification ? Un mix de ces différents paramètres ?… Le véritable écueil est ailleurs : quel prix pour la consultation « de base » qui commande le reste de la hiérarchie et les volumes respectifs. Obsédés par le chiffre de 23 € qui leur sert d’horizon depuis 3 ans, les généralistes ne cèderont évidemment rien … Et il sera difficile d’envisager une valorisation hiérarchisée des autres actes et de leurs critères d’accès. Du moins par la voie « normale » de la négociation conventionnelle. L’alternative « autoritaire » à la CCAM clinique est connue avec la définition par la HAS du service médical rendu de chaque acte. A l’hôpital, ce sont très clairement les ARS qui auront la responsabilité d’imposer les communautés de territoire ou les GCS (Groupements de Coopération Sanitaire). Du moins le cap est-il clairement affiché !
Et les patients alors ? Ils sont, a priori, les gagnants du double dispositif HPST + LFSS. Aucune cotisation, aucune franchise nouvelle. A peine une pénalisation de l’écart au parcours de soins : la « filière » est en route, qui verra sous peu le déremboursement total et définitif des actes non prescrits par un médecin traitant.  L’essentiel est ailleurs et se lit en négatif : aucune réforme en vue pour le financement, pas d’aménagement prévu pour l’ALD. On conçoit qu’en période de récession, il devienne urgent de surseoir au débat sur la TVA sociale mais on peut aussi le regretter. En revanche il faudrait s’alarmer de voir passer « à la trappe » la difficile question des ALD. Devant la Mission d’Évaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS), Roselyne Bachelot a assez clairement fait comprendre que sa décision était de ravauder le dispositif : un peu plus de règlement à l’entrée et à la sortie (comme si on sortait jamais du 100% autrement que « les pieds devant ») et beaucoup de discipline pendant la prise en charge à coups de référentiels médico-économiques signés de la HAS…
Adieu donc le débat sur le bouclier sanitaire qui remet en cause « le pacte de 1945 » ! Bretton Woods date aussi de l’immédiat après-guerre et toute la communauté financière mondiale s’accorde à considérer que l’heure est venue d’en revoir les clauses sinon les bases. En tournant finalement le dos à l’urgence de la réforme sociale, ce gouvernement commet sans doute la véritable « faute » contre les générations à venir.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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