La Lettre de Galilée

Blouses blanches et lessive

Entre la menace de démission des présidents de CME (commission médicale d’établissement), la manif aujourd’hui des chefs de service de l’AP-HP (assistance publique Hôpitaux de Paris), la mise au point chlorhydrique de Guy Vallancien dans les Echos du 21 avril sur « la cacophonie étrange » de ses congénères parisiens, le vitriol des limiers du Point (cf. La lettre de Galilée de la semaine dernière) et la deuxième couche de goudron noir de l’Expansion de vendredi sur les abus hospitaliers, voilà une loi HPST encore bien chahutée.

Derrière le charivari des tempes grises en blouses blanches, les effets de la crise économique sont mis en sourdine. Les grands indicateurs de ce même mensuel économique, tout aussi catastrophiques qu’ils fussent, sont entrés dans la routine. La croissance du PIB est à moins 11,5%, tellement moins mauvaise dit-on que celle de l’Espagne (¬21,3%) ou du Japon (-30%). Et le chômage français (avec probablement 1 million de chômeurs de plus d’ici la fin de l’année) se console d’une comparaison avec celui des Etats-Unis (+ 85%). (Cf. le Figaro d’hier)

La conséquence d’un redoutable tarissement des recettes sur les finances de la sécurité sociale n’est pas encore à l’ordre du jour et l’équilibre de l’assurance maladie n’est pas pour demain. Bien ingrate sera la besogne des futurs directeurs d’ARS ! Répartir la pénurie tout en gérant le choc culturel de deux corporations appelées à plonger les mains dans le même bac à vaisselle : celle des services déconcentrés de l’Etat et celle des caisses. Les rares expériences méthodologiques sont pour l’instant peu concluantes : là où l’on parle de régulation, on répond par le contrôle de gestion. Chacun sa lessive, pour des résultats pour le moins incertains.
Après l’engouement frénétique pour les ARS, on en vient à regretter une caisse nationale gendarme alors que la CNAMTS et les syndicats nationaux ne sont pas encore morts. « L’espace conventionnel national demeure » proclame au Quotidien du Médecin de lundi Alain Corvez, membre du staff chargé de la mise en place des ARS.
Frédéric Van Roekeghem, invité à une table ronde au Sénat le 1er avril devant la commission des affaires sociales n’en démordait pas : « À propos des relations entre l’Etat et l’assurance maladie, l’essentiel sera de mettre en cohérence leurs actions respectives (…) à cet égard, le projet de loi peut être amélioré dans ses dispositions relatives au pilotage national. Il conviendra de veiller à la cohérence entre les conventions signées avec les professionnels de santé et les orientations fixées par les ARS (…)».

À lire la « note de conjoncture » mensuelle diffusée aux patrons des caisses d’assurance maladie*la centralisation n’a pas que du bon. La CNAMTS manquerait de réactivité et la crédibilité de l’assurance maladie en prendrait un coup.
De là à confier aux ARS la responsabilité de la répartition des dépenses et à transférer la contractualisation au niveau régional, il n’y aurait qu’une coudée que le ministère de la santé pourrait allègrement franchir.
À la faveur d’un subreptice article de la loi HPST prévoyant une expérimentation de répartition régionale du budget de l’assurance maladie, une sorte « d’ORDAM » en quelque sorte (objectif régional des dépenses d’assurance maladie), les tentations s’exacerbent. La conférence organisée par le Collège des économistes de la santé le 8 avril dernier portait justement sur ce sujet : « Budgéter la santé ». Pour les hauts fonctionnaires chargés d’élaborer l’ONDAM, l’exercice est possible, même s’il est d’une époustouflante complexité.

Avec les conséquences de la crise financière, les cogitations sur le pilotage de l’affectation des ressources, en fin de compte, importent peu. L’imprécation de Daniel Postel-Vinay à cette conférence était probablement exagérée mais sûrement dans le bon sens : « la situation des finances publiques rappelle celle trouvée par Necker en 1788 ». On sait pourtant depuis longtemps que les gisements d’économies au sein de l’activité médicale sont colossaux. Alain Coulomb les évalue à 14% dans le secteur hospitalier. Le montant atteindrait 20% pour tout le système de santé.

Encadrement budgétaire nous dit-on ? Sans doute. Mais surtout de l’ingéniosité dans la gestion du risque, du bon sens aussi …et juste un peu de lessive...pour garder les blouses blanches.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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