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Bassins de santé, zones d’attraction : quel territoire pertinent ?

À l'heure où l'on parle de regrouper les régions ou de supprimer les départements, la question du territoire occupe une place centrale en France. Dans le domaine de la santé, la loi HPST « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » a inscrit en 2009 le territoire de santé dans le cadre réglementaire, après une quinzaine d’années où les notions d’espace et de géographie ont été prises en compte par les acteurs et décideurs.

La reconnaissance en 1998 des bassins de santé a représenté une première étape : « Les zones sanitaires [...] sont définies par voie réglementaire en tenant compte des bassins de santé » (Code de la santé publique). La définition d’un bassin de santé est la suivante : « Un bassin de santé s’organise autour d’un pôle hospitalier qui draine des flux préférentiels de patients aux caractéristiques et aux comportements homogènes » (Picheral, 2001).

Classiquement, on fait la distinction entre les territoires de savoir et les territoires de pouvoir. Les territoires de pouvoir sont ceux de la décision, des territoires de compétences d’institutions : régulation, allocation de ressources, normes opposables. Les territoires de savoir concernent l’observation : zones « à risques », zones mal desservies ou défavorisées, zones homogènes en termes de besoins. Aussi la question du territoire pertinent est d’abord : pourquoi un territoire ? Et accessoirement : quelles sont les frontières ou les limites ? Sont-elles seulement géographiques ?

Cet article a été rédigé par François Tonnellier pour un colloque réalisé par La Lettre de Galilée sur la médecine de proximité et les maisons de santé pluriprofessionnelles.

Territoire de santé pertinent : quel est le but poursuivi  ?

La question de la pertinence est différente selon que le territoire est fixé a priori (c'est le cas d’une institution départementale ou régionale) ou reste à définir (comme pour une maison de santé). Dans le premier cas, il est indispensable d’observer s’il y a adéquation entre les compétences de l’institution et la définition du territoire. Par exemple, la crise financière dans la zone Euro a conduit à préciser ce que signifiait l’appartenance à la zone Euro, les critères d’éligibilité, donc les principes de régulation et donc les frontières. Et on le voit ici comme ailleurs : les limites et les frontières ne sont pas toujours géographiques.

Pour la définition d’un territoire de santé, il est primordial de connaître le but poursuivi : en général, l'organisation des soins, l’amélioration de l’accès aux services pour la population et la recherche de l’équité spatiale. Mais la création d’un territoire peut aussi concerner la planification et la prévision (pour les Sros), ou des domaines spécifiques (personnes âgées, psychiatrie, médico-social). Le projet de territoire devient alors proche de celui de l’implantation d’une structure commerciale comme un supermarché. Il faut étudier la zone de chalandise, la clientèle... et mesurer la concurrence.

La Lettre de Galilée

D’où un travail indispensable : connaître, décrire la clientèle pour savoir d’où viennent les usagers, où ils résident, et les zones de chalandise ou zones d’attraction. Ceci représente une forme de géo-marketing, mais de marketing social, car le but n’est pas ici de maximiser le profit. Il faut aussi évaluer la clientèle potentielle non couverte, celle qui n’accède pas aux services pour des raisons diverses : éloignement, difficultés de  mobilité ou financières.

Il n’est évidemment pas question ici de chercher à redéfinir les frontières administratives : départements, communes, régions. La réflexion portera simplement sur les territoires de santé, chantier largement abordé par les ARS.

Distinguer l’accessibilité, l’accès effectif, l’accès efficace

Les délimitations des bassins de santé sont dans leur grande majorité réalisées à partir des distances aux structures existantes, ou aux flux de population, donc en référence à l’accessibilité. Mais cette notion doit être précisée, car il y a des différences importantes entre l’accessibilité potentielle (disponibilité du service), l’accès effectif et l’accès efficace. Il faut le rappeler : accessibilité et accès effectif ne sont pas équivalents, et accès effectif et accès efficace non plus, car les personnes concernées peuvent suivre une mauvaise filière (recours aux soins ambulatoires versus soins hospitaliers). Il faut rappeler que contrairement à une idée reçue « le plus proche n’est pas le mieux » (Tonnellier F., 2010).

Lire : Médecine de proximité, la longue histoire d'un fiasco d'État

Les territoires de santé sont donc souvent construits à partir de l’étude des flux de population, car les données sont aujourd’hui facilement disponibles aussi bien pour le secteur ambulatoire que pour le secteur hospitalier. Ceci permet d’analyser la provenance comme la destination des usagers  (d’où viennent les patients de tel hôpital ? Où vont les habitants de telle commune ?). Les méthodes adoptées selon les régions sont très diverses, avec un manque flagrant d’homogénéité. De plus, elles prennent surtout en compte les flux hospitaliers, et très peu le secteur ambulatoire (Coldefy, Lucas-Gabrielli, 2010). Mais il serait aussi intéressant d’étudier les filières réelles de soins, sur lesquelles on dispose de peu d’informations.

Des méthodes spécifiques concernent la recherche de zones défavorisées, ce qui  pose une question essentielle : les indicateurs territoriaux de besoins. Il faut distinguer ici entre les besoins de santé et les besoins de soins, mais il existe un grand nombre d’indicateurs de besoins (mortalité prématurée, mortalité par causes).

Lire : Accès aux soins :  de quoi parle-t-on ?

Pôles, frontières, limites, marges

Les territoires ou bassins de santé sont construits autour de pôles urbains, c’est-à-dire d’agglomérations de plus ou moins grande taille. Mais la frontière de la zone d’attraction d’une ville sera toujours floue et mouvante, en raison de la mobilité de la population. Il demeurera donc une incertitude sur les frontières, et cela serait une erreur de recréer des frontières – à une époque où elles ont disparu en Europe. De plus, comme la plupart des méthodes sont fondées sur les zones d’attraction, ceci conduit à la validation de l’existant sans évaluation de la qualité des soins.

La Lettre de Galilée

La voie romaine à Fourvière à Lyon

Mais il faut être attentif aux frontières qui sont souvent des marges. On observe ainsi que les frontières des régions, lieux excentrés et parfois en déclin démographique ont de mauvais indicateurs de santé (Fnors, 2006). Le centre ne doit pas faire oublier la périphérie !

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Un marqueur du retard à l’accès aux soins : les hospitalisations « potentiellement évitables »

La prise en compte de l’accessibilité conduit aussi à mesurer le recours tardif au système de soins. On appelle hospitalisations « potentiellement évitables » des hospitalisations qui auraient pu être évitées si les soins primaires étaient intervenus auparavant en temps opportun. Les pathologies concernées sont l’asthme, l’angine de poitrine, le diabète. Cette notion est d’origine Anglo-Saxonne : il a été montré que ces hospitalisations « évitables » étaient deux fois plus nombreuses à Manhattan qu’à Paris (Gusmano, Rodwin ,Weisz , 2006).

Dans une étude réalisée en Île-de-France avec les données du PMSI 2006 (Tonnellier, 2011), les hospitalisations « potentiellement évitables » concernent  6 % des entrées et 10 % des journées. En outre, trois pathologies représentent plus de 50 % des séjours (les complications du diabète, l’insuffisance cardiaque, l’asthme), et la durée moyenne de séjour est deux fois plus élevée pour les hospitalisations « potentiellement évitables » que pour les autres hospitalisations. Les taux élevés sont observés dans les zones défavorisées (pourcentage important de foyers non imposables, taux de chômage élevé).

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L’accessibilité ou le niveau de l’offre de généralistes ne sont pas en cause. On peut penser que le retard à l’accès aux soins est causé par une situation de défaveur (revenu faible ou absence de complémentaire santé). On peut aussi formuler l’hypothèse d’une population qui observerait moins bien des traitements au long cours, ce qui pourrait conduire à l’hospitalisation. Ces deux possibilités ne sont pas contradictoires. Des enquêtes auprès des personnes hospitalisées devraient confirmer ces questions sur les comportements individuels.

On voit par cet exemple qu’un indicateur peut définir un territoire pour le retard à l’accès aux soins, ce qui pourrait conduire à cibler des zones prioritaires pour des campagnes de dépistage ou des campagnes de sensibilisation à certains symptômes ou certaines pathologies.

Conclusion : le territoire idéal ou la quête du Graal…

Le territoire idéal n’existe pas, pas plus qu’une procédure mathématique qui trouverait le découpage « optimal ». Le choix d’un territoire de santé est une construction sociale, ce qui suppose des ajustements et des compromis. Au moment de la création des départements, le 22 décembre 1789, Mirabeau demandait une division « qui ne soit pas une trop grande nouveauté » et qui permette de « composer avec les préjugés, et même avec les erreurs ».

Pour juger de la pertinence d’un territoire, il faut répondre à quelques questions :

  • Un territoire, pourquoi faire ? (Vigneron, 2004). L’organisation des soins est prioritaire, mais il ne faut pas oublier l’équité spatiale et la qualité des soins.
  • Faut-il se contenter de valider l’existant ? Les destinations majoritaires ne sont pas obligatoirement les plus efficaces ni les plus appropriées.
  • Quelles frontières ? Aujourd’hui, les frontières disparaissent ou sont très mouvantes : il faut en tenir compte. Et les territoires voisins (des régions voisines) doivent être compatibles et comparables. Ce qui n’est pas le cas actuellement.
  • Quels besoins ? La définition d’un territoire doit toujours s’accompagner de la définition des besoins et des indicateurs qui permettent de situer les zones défavorisées. Les données de mortalité ou de mortalité évitables sont de bons indicateurs de besoins et sont aujourd’hui facilement disponibles.

Aborder la question de territoire, c’est aborder la question de l’accessibilité. Mais dans ce domaine il ne faut pas raisonner sur des moyennes : pour une grande majorité de la population un escalier ne présente aucun problème d’accès, alors que cela reste un obstacle infranchissable pour des usagers handicapés.

Et il reste en France une frontière toujours sensible : la frontière financière, avec les dépassements, le forfait hospitalier, le ticket modérateur, les franchises – tout ce qui fait que les « tarifs des soins médicaux sont devenus illisibles » (selon Le Monde ). La conséquence est le renoncement aux soins pour raisons financières pour 14 % de la population (source Irdes, 27 % pour la population n’ayant pas de couverture complémentaire).  Les territoires de santé devront aussi abolir cette frontière pour devenir pertinents.

Bibliographie

  • Coldefy M., Lucas-Gabrielli V., 2010 , Les territoires de santé : des approches régionales variées de ce nouvel espace de planification., Pratiques et Organisation des soins, vol. 41, n° 1, 2010/01-03, 73-80.
  • Fnors, 2006, «Inégalités socio-sanitaires en France, de la région au canton » Masson
  • Gusmano M., Rodwin V.,Weisz D.,  2006,  « A New Way To Compare Health Systems : Avoidable Hospital Conditions In Manhattan and Paris» Health affairs ~Vol ume 25,Number 2
  • De Kervasdoué J., Picheral H., 2004, « Santé et territoire » Carnets de Santé de la France, Dunod.
  • Lucas-Gabrielli V., Nabet N., Tonnellier F., 2001 «Les soins de proximité : une exception française?» Credes
  • Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées et Credes., 2002, «Territoires et accès aux soins »
  • Picheral H., 2001, «Dictionnaire raisonné de géographie de la santé », Université Montpellier III,
  • Tonnellier F., 2010, « Attraction des structures de soins et mobilité des patients : Le plus proche est-il le mieux ? » Réseaux Santé et Territoires
  • Tonnellier F. 2002, « Quelques méthodes de délimitation des bassins de santé : bassins de population, espaces de soins, zones d'attraction », actes du colloque d’Ajaccio  (Site Irdes)
  • Tonnellier F., à paraître « Les hospitalisations potentiellement évitables en Ile-de-France »
  • Vigneron E., 2004 « Des territoires de santé, pourquoi faire ? » Soins Cadres
Crédits photos : Polycart, JaHoVil, Ali Devine.

À propos de François Tonnellier

Après un doctorat de géographie et d'économie, François Tonnellier entre comme directeur de recherche au CREDES qui deviendra l'IRDES en 2004. François Tonnellier est l'auteur d'une impressionnante bibliographie. Il est aujourd'hui directeur de recherche honoraire a l'Irdes et consultant indépendant.
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