Accueil / Les sujets de politique de santé en France / Assurance maladie : …de mort lente

Assurance maladie : …de mort lente

Le rapport de la Cour des comptes sur l’exécution du LFSS 2013 continue de lancer ses flèches empoisonnées sur une institution moribonde.

Aussi bien le chef de l’Etat dans sa conférence de presse que le premier ministre dans sa déclaration de politique générale, défendent le "modèle social français". Parée des vertus que procure une formule aussi magique, cette attitude n’en est pas moins vide de sens. Elle interdit toute évolution et laisse à l’Etat le dernier mot.
Les dernières déclarations du Medef sont pour le moins provocatrices mais, quelques mois auparavant, l’équipe de Gattaz avait produit un rapport plutôt intéressant, voué à l’indifférence générale des pouvoirs publics.

Lire notre article "MEDEF, le retour"

Il faut s’en persuader, le modèle français (en tout cas l’assurance maladie) n’existe plus depuis longtemps. Faut-il voir dans la disparition cette semaine d’André Bergeron, « le petit père du syndicalisme français » comme se plaît à le rappeler Le Figaro, quelques mois seulement après celle de Marc Blondel, la datation précise de l’extinction des derniers pachydermes de notre protection sociale.

Cette sécu là est bien révolue. Les partenaires sociaux, malgré les exhortations du pouvoir socialiste bien obligé de caresser son électorat dans le sens du poil, n’ont plus droit au chapitre depuis belle lurette. C’est maintenant la Cour des comptes qui écrit les partitions, "la main visible de l’Etat" disait Manuel Valls dans son discours, c’est elle qui dicte ce qui est bien pour l’intérêt général et que les députés prennent pour argent comptant. Cette lente agonie du syndicalisme participatif va de pair avec l’émergence d’une conception quasi-biblique de la Cour. Le premier disparaît, la seconde prend la place. "Les sages de la rue Cambon" dit-on souvent dans une presse respectueuse, avec une arrière-pensée platonicienne sur la "République des sages". Mais la Cour n’est pas l’académie française. On y entre autrement. Si son premier président, Didier Migaud, a eu l’expérience d’un élu (plutôt piètre quand il était président de l’agglomération grenobloise dit le journal Challenges) et a appliqué à la maison un régime "pas monacal mais presque", le robinet du recrutement reste l’école nationale d’administration qui fournit depuis 70 ans l’essentiel des "barons" de la Cour. Or, depuis tout ce temps, l’ENA n’a pas varié d’un pouce sa conception de la sécurité sociale.

L'eau bleue de l'argent public

Depuis toujours, la santé est considérée comme une "dépense publique". Le Rapport sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale a été rendu public le 17 septembre dernier. Ce monument de 613 pages est aussi découpé, spécialement pour les dilettantes, en petit morceaux plus courts et plus digestes pouvant être lus par épisodes, à consommer chaque soir entre deux séries sur le Web en streaming. Et pour les nuls, un bien sympathique petit diaporama de dix pages.

Or, dans ces documents pour le moins remarquables dont on sent la forte visée pédagogique, on n’y apprend rien d’autre que l’assurance maladie française coûte de l’argent au contribuable. Le quatrième petit graphique du diaporama est à cet égard plutôt intéressant car il montre le décrochage de la progression du PIB par rapport à celle de l’ONDAM. L’effort de réduction des dépenses est considérable (1 milliard d’euros de soins de ville en moins en 2013 par rapport à l’objectif fixé dans l’ONDAM par nos honorables parlementaires) mais comme la progression du PIB flirte avec le zéro, l’activité sanitaire française avec ses 2,1% de croissance continuerait à générer du déficit. CQFD.

Les professionnels de santé se posent alors une question pour le coup… existentielle : pourquoi ne sont-ils pas considérés comme des agents économiques contribuant à la richesse nationale ? La consommation de soins serait alors incluse dans le PIB et toute croissance au-delà des objectifs serait alors hissée au pavois. Impossible, disent les comptables nationaux, les trois quarts du financement de la santé reposent sur des prélèvements obligatoires. Oui mais, pourraient répondre les médecins, l'assurance automobile, l'assurance responsabilité civile sont aussi des prélèvements obligatoires et... Taratata ! répondrait la Cour des comptes, c'est comme ça !

On pourrait imaginer, comme le font les spécialistes de l'hydrologie qui procèdent à une coloration de l'eau pour identifier les résurgences, de peindre en bleu tous les biftons qui viennent des impôts dans la circulation de la monnaie. Car enfin quoi, 57% de la richesse produite en France bifurque vers  l'Etat pour être réinjectée dans l'économie d'une manière ou d'une autre. Ce qui faisait dire au journal The Economist que la France était le dernier pays communiste après Cuba.
De la peinture bleue donc. Après tout, certains états excellent dans le blanchiment ; dans notre conjecture, il s'agirait seulement de bleuissement. On s'apercevrait alors que, au moment de payer, une partie des euros serait bleue, et ce, pour des services étonnamment "marchands" comme le train, l'avion, l'automobile, ou encore l'eau et l'électricité.

Ce partage entre ce qui entre dans le PIB et ce que l'orthodoxie de la comptabilité nationale interdit d'y faire figurer est flou dans beaucoup de têtes. On se demande si le premier ministre dans son discours du 16 septembre ne fait pas lui aussi de confusion. "Quand nous investissons massivement pour la construction de grandes infrastructures de transports avec les collectivités territoriales, nous ne faisons pas de l'austérité, nous préparons l'avenir. Pour cela, oui, il faut des moyens financiers, et les contrats de projets Etat-région 2015-2020 (1,8 Mds d'euros ndlr) seront signés d'ici la fin de l'année (...) et nous devons tout faire, oui, je m'y engage, pour préserver la capacité d'investissement des collectivité locales" . A priori, le premier ministre sait ce qu'il dit, car la dépense publique (biftons bleus) considérée comme une faute quand elle est trop lourde au regard de Maastricht devient de la richesse nationale quand elle rentre dans la poche de l'entreprise de travaux publics choisie pour réaliser la nouvelle ligne de TGV. Allez comprendre.
Il faudra bien qu'on nous explique par quel sortilège le secteur de la santé, comme le secteur de l'art d'ailleurs, reste exclus du PIB. Médecins intermittents du spectacle, même combat. Dans l'argumentaire des grévistes de l'été, on y découvrait que le "chiffre d'affaires" du spectacle vivant dépassait celui du constructeur automobile Renault. Mais, exit du PIB les saltimbanques et les apothicaires, pas de place pour les dépensiers.

États d'âme sur l'ONDAM

L'attaque de la Cour contre la politique conventionnelle dans un précédent rapport n'était qu'une mise en bouche.

Lire notre article "Conventionnement des professions libérales : vers la fin d'un système"

Le chapitre III de la partie 1 du rapport (page 91) est particulièrement incisif. La Cour avance que l'inflexion des dépenses de l'assurance maladie n'est "qu'apparente" et qu'il convient d'améliorer le mécanisme de fixation de l'ONDAM. Dit autrement, si les professions de ville ont dépensé moins que prévu, c'est que l'objectif était bien trop généreux. Déduisez donc que l'effort réalisé par les professionnels n'était pas réel et qu'ils peuvent se rhabiller pour une augmentation de tarif.

Il est vrai que l'ONDAM a eu quelques difficultés de démarrage. Depuis 1997, année de sa mise en application, l'objectif de dépenses fixé par la loi de financement de la sécurité sociale soumise à la sagacité de nos députées et députés, a été régulièrement dépassé. Bâti sur le modèle anglo-saxon, le mécanisme de fixation d'une limite à ne pas franchir participe de cette idée devenue une conviction inébranlable que la santé est bien une dépense publique qu'il convient de rationaliser. Mais ce n'est que très récemment que l'hémorragie a été stoppée. En d'autres termes, pendant plus de dix ans, le gouvernement et la représentation nationale n'ont pas mieux fait que les partenaires sociaux pendant les dix années précédentes. Rappelons que l'augmentation des dépenses considérée alors comme un intolérable déficit à l'origine du plan Juppé ne dépassait pas 15 milliards d'euros.
Dans ce contexte doctrinal, le raisonnement de la Cour des comptes n'était pas faux puisque le jeu était de constater la dérive et de repartir à zéro chaque année sur la base du dépassement. Ce "rebasage" - tel était le doux aphorisme utilisé - consistait donc à "oublier" les déficits successifs et à les bazarder  dans la case pertes et profits. Si en effet l'ONDAM actuel (2,3%) avait été tenu depuis le début, l'enveloppe de la consommation des soins serait aujourd'hui inférieure à 100 milliards d'euros. Or elle a plus que triplé. Ce qui démontre qu'une vraie réforme aurait consisté, dès l'origine, à faire rentrer une partie de la consommation dans le secteur marchand, une réforme à la Schröder en quelque sorte, dont l'agenda 2010 était autrement plus courageux que l'étatisation rampante de notre Santé 2010.

On remarquera d'ailleurs que sur 1,1 milliard d'euros de "non dépense" de soins de ville, les indemnités journalières comptent pour 409 millions et la contribution du médicament de 449 millions sur 22 milliards de dépenses. Sur ce dernier point, les conséquences induites sur l'économie mériteraient d'être évaluées.
C'est dans la troisième partie du rapport à partir de la page 200 que la Cour appelle les pouvoirs publics à "réguler plus vigoureusement" les dépenses de ville. Elle en remet une couche sur la nécessaire réorientation du dispositif conventionnel et considère que la politique sur le médicament générique est à bout souffle.
A bon entendeur...

Haro sur les dirigeants de caisse

Les remarques de la Cour sont distribuées à la sulfateuse. Tout le monde en prend pour son grade. Aussi, vient-elle de faire semblant de découvrir que les dirigeants de caisse étaient trop payés. Ou plutôt qu'il existait des différences importantes entre caisses et entre régimes.
Les tableaux présentés dans les pages précédentes montrent ce souci constant des magistrats d'appliquer à ces dirigeants un statut uniforme. On sent sa détestation de cette pluie de régimes qui fait la caractéristique du système français historiquement basé sur des découpages professionnels. Ainsi il y a longtemps que l'Etat veut la peau du régime agricole et la démonstration que les agents de direction des caisses de mutualité sociale agricole sont mieux payés que leurs collègues du régime général n'est pas de nature à apaiser les velléités hégémoniques.

Rappelons que le plan Juppé avait créé les unions régionales de caisses d'assurance maladie censées rassembler toutes les caisses de tous les régimes. La mutualité sociale agricole avait flairé l'anschluss du régime général et avait riposté en créant elle-même avant la promulgation des ordonnances une structure régionale dont le nom était aussi imprononçable que ses missions étaient floues.
Les caisses d'assurance maladie du régime général ont, pourrait-on dire, une longueur d'avance sur le délitement du système. La loi du 13 août 2004 s’enorgueillit d'avoir mis en place "une nouvelle gouvernance". Il s'agit en réalité d'une couche supplémentaire de tutelle sur les caisses et l'aboutissement d'un long processus qui commence en 1960 (création du corps des directeurs), se poursuit en 1961 (création d'une école publique, l'EN3S), se prolonge en 1973 (transfert de la tutelle à la caisse nationale elle-même établissement public), continue sa course en 1996 (création des Urcam préfigurant les ARS) pour aboutir à une désignation directe des directeurs de caisse par le directeur de la Cnamts, lui-même nommé en conseil des ministres. La boucle est bouclée.

Les caisses d'assurance maladie sont aujourd'hui en face de deux écueils qui risquent bien de leur être fatals.
Le premier c'est de faire le sale boulot de la maîtrise des dépenses. Incapables de l'assumer, faute de moyens et de compétences, les ARS "délèguent" aux caisses ce qu'on a appelé la "gestion du risque". Mais la gestion du risque à la mode Rocky se limite à la manipulation du bâton sur des objectifs uniquement statistiques. A voir les propos détestables que tiennent Claude Bronner pour la FMF généralistes (voir son dernier zapping) ou encore Luc Duquesnel pour l'UNOF-CSMF interrogé par Pratis.com qui parle de harcèlement, il y a du souci à se faire. Formés par une grande école publique, inscrits sur une liste d'aptitude ministérielle, agréés par la tutelle, engagés par un contrat d'objectifs, les patrons de caisse sont liés à leur intéressement et la "soupape" des conseils à disparu.
La seconde grande menace qui pèse sur un réseau de caisses devenu atone est la production des paiements. 70% des remboursements se font aujourd'hui dans le cadre d'un tiers payant. Bien que les feuilles de soins soient maintenant dématérialisées, il ne reste à vrai dire aujourd'hui que les actes des professionnels libéraux pour lesquels l'assuré reste le bénéficiaire. Le jour où l'assuré n'interviendra plus dans la relation de paiement, l'avantage sera immense pour la CNAMTS car elle détiendra une arme supplémentaire dans la négociation, mais les caisses locales deviendront inutiles car la "prod" pourra être concentrée sur des gros centres de production, régionaux, voire moins.
Regardez le graphique n° 37 à la page 547, il n'y a pas de doute, la fonte des effectifs d'agents de direction a commencé au profit de la caisse nationale (triplement en 13 ans, graphique 36).
On comprend alors l'importance que revêt le combat contre la généralisation du tiers-payant dont les enjeux, enveloppés de leurs habits de justice, concernent tout autant les directeurs de caisses que les médecins de ville.

Ce rapport de la Cour des comptes apparaît sans nul doute comme un document politique dans la mesure où toutes ses conclusions aboutissent à un changement de système, progressif, homéopathique mais irréversible. Et cela, sans débat démocratique.

L'assurance maladie meurt sans voix, de mort lente.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
Contenu non disponible.
Merci d’accepter les cookies en cliquant sur « Accepter » sur la bannière.
x

Lisez-aussi

La Lettre de Galilée

Le tiers-payant généralisé revient au galop

Maladie chronique de Lyme : nouvelle fake disease ? La maladie de ...

En continuant à utiliser le site, vous acceptez l’utilisation des cookies. Plus d’informations

Les paramètres des cookies sur ce site sont définis sur « accepter les cookies » pour vous offrir la meilleure expérience de navigation possible. Si vous continuez à utiliser ce site sans changer vos paramètres de cookies ou si vous cliquez sur "Accepter" ci-dessous, vous consentez à cela.

Fermer