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La Lettre de Galilée

ARS Rhône-Alpes : les dessous d’un limogeage

Le licenciement de Christophe Jacquinet, DG de la deuxième plus grosse ARS de France, déclenche quelques réactions épidermiques mais révèle surtout l’ambiguïté du rôle des ARS.

Laconique, le communiqué du Ministère diffusé à l’issue du conseil des ministres laisse la porte ouverte à toutes les interprétations. La lecture des réactions dans la presse laisse perplexe tant il est vrai que le silence, dans ce genre de situation, n’est jamais bon. En fait, le pouvoir local se trahit tout seul. Le directeur de l’ARS serait devenu indésirable aux yeux des édiles régionaux. Mais alors, dans un montage étatique pyramidal dans lequel les directeurs d’ARS sont « sur un siège éjectable chaque mercredi au conseil des ministres » (pour reprendre l’expression souvent entendue par les intéressés), se pose la question de l’indépendance et, bien plus, de la légitimité des pouvoirs.

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La Lettre de Galilée

Christophe Jacquinet

La nomination des directeurs d’ARS en 2010, par le pouvoir précédent, avait reposé sur une alchimie absconse. Plus de la moitié d’entre eux étaient d’anciens directeurs d’hôpitaux publics, quatre anciens dirigeants de l’assurance maladie pour faire bonne figure (dont un seul directeur d’Urcam), quelques éléphants de gauche dans les plus grosses ARS dont Paris avec Claude Evin et une poignée de candidats issus de cette «ouverture sur le privé» à laquelle tenait Nicolas Sarkozy. Comme le rappelle le portrait qu’en fait Acteurs Publics, Christophe Jacquinet incarnait cette ouverture à des personnalités du monde privé. Il héritait d’abord de l’ARS de Picardie pour rejoindre en novembre 2011 la seconde ARS de France, celle de Rhône-Alpes.

Profil relativement peu atypique cependant car s’il venait de la plus privée des chaines de cliniques privées (la Générale de Santé), l’impétrant était quand même aguerri aux problèmes de la santé et particulièrement aux questions hospitalières. Si on ne lui reconnaît pas de filiations politiques, son passé professionnel suffit à lui coller quelques réputations soufrées. Le site de FR3 Rhône-Alpes n’hésite pas à lui infliger « une conception de l’hôpital » qui ne correspondait pas à celle des élus.
Le n° 87 de UG Zapping, la lettre du syndicat Union Généralistes, va même jusqu’au dithyrambe : «C'était un des rares ARS perçus comme étant à l'écoute des médecins libéraux. Il ne pratique pas la langue de bois et dit que le motif du limogeage est d'avoir essayé de choisir la logique de gestion contre des élus socialistes de haut vol. Ça apprendra aux gouvernants à choisir des gestionnaires issus du privé au lieu de les prendre parmi ceux qui ont été élevés dans l'obéissance de la fonction publique. S'il y a désaccord, on ferme sa gueule en pensant à la carrière future. Jacquinet dit même qu'il a eu des conflits avec la Ministre ! T'es pas tout seul, Christophe ! »

N’exagérons rien. Il suffit de relire son audition devant le Sénat en juin 2012 au nom de toutes les ARS (car il était président du collège des directeurs généraux d’ARS) pour mesurer son sens de l’intérêt général. À une question du rapporteur Alain Milon, ne l’entend-on pas affirmer que les missions d’intérêt général ne sont pas correctement évaluées, que la T2A mérite une pause, que les ARS ne sont pas assez armées pour effectuer un contrôle de la qualité des actes.
À une autre estocade des sénateurs Milon et Le Menn, un brin inquisiteurs, le directeur de l’ARS répond : « S'agissant de la coordination des soins, qui est liée à la pertinence des séjours, le modèle est inabouti. Il faut procéder par étape. La première est de mettre au point un modèle de financement de la coordination des soins de premiers recours au sein de structures collectives. Le but est d'attirer dans les territoires ruraux des médecins généralistes, dont la loi HPST a rappelé le rôle central. Il faut soutenir les centres de santé, qu'ils soient infirmiers, dentaires ou pluri-professionnels, et développer les relations entre ces centres et les hôpitaux de proximité. J'insiste sur les centres de santé car ils répondent à la fois à la problématique de financement, avec la généralisation du tiers payant qui concerne une population de plus en plus nombreuse, et aux attentes des jeunes professionnels, qui ne veulent plus des contraintes liées à l'exercice libéral telles que la gestion des relations avec les Urssaf ou des horaires irréguliers. A ce stade, nous ne sommes pas capables de modéliser un financement du parcours de santé au-delà des seuls soins de premiers recours ».
Le très libéral syndicat de médecins généralistes n’avait assurément pas tout lu.

Lire : La révolution du premier recours

Le bouton et le fusible

Il ne fait pas de doute que le destin de Jacquinet s’est joué au ministère, en deux temps trois mouvements, le 12 février, deux jours avant le conseil des ministres. Un émissaire de la puissante capitale des Gaules, le conseiller régional Jean-Louis Gagnaire, s’est chargé de la besogne.

 

« Ça devait arriver » ironisera-t-il un peu après.
Pour la bonne cause, les deux poids lourds de la région, Queyranne et Collomb ont enterré la hache de guerre sur la question de la super-métropole lyonnaise (cf. Le Point du 6 février) et font cause commune sur la question des hôpitaux lyonnais.

Lire : Santé et territoire, le réveil tardif des régions

Pourtant les hôpitaux de la région lyonnaise reviennent de loin. En 2011 la plupart des notes de conjoncture (celle de Dexia et de la FHF) plaçaient les établissements de Lyon (les HCL) et le CHU de Saint-Etienne dans le rouge absolu. Pis ! Les deux champions des emprunts toxiques de 2010 avec respectivement 27,3 millions pour les HCL et 31,7 millions pour Saint-Etienne, réunissaient à eux deux, 75 % des emprunts toxiques des hôpitaux français.
On ne peut pas dire que l’ARS soit pour rien dans l’assainissement des comptes. Comme l’explique Jacquinet aux sénateurs, l’ARS apporte la garantie de l’Etat auprès des banques. Et la meilleure productivité fait le reste.

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Mais la vision des élus est toute autre. L’intervention d’un conseiller régional, Gilles Ravache, dans la séance du conseil régional d’octobre 2012 est sidérante :
« Comment l’ARS prend-elle en compte les logiques d’aménagement du territoire, puisqu’on sait que la fermeture de l’hôpital, c’est la mort de tout un territoire (…) ».

Lire : Médecine de proximité, la longue histoire d'un fiasco d'État

Quelques mois plus tôt, la sénatrice Annie David intervenait sur le même registre :
« Vous avez employé certaines expressions qui m'ont fait grincer des dents, je l'avoue. Gains de productivité et hôpital ? Pardonnez-moi, mais ces termes me semblent totalement antinomiques. »
Il y a donc une double fonction que la loi HPST n’avait pas prévue pour les ARS : celle de « bouton » car, pour les élus il suffit d’appuyer sur le bouton de l’argent public pour conserver sous perfusion des établissements non rentables, et celui de « fusible » bien évidemment quand la première fonction n’est pas remplie.

L’argent des autres

En somme, le ministre de la santé exécute froidement ses directeurs d’ARS lorsqu’une région rugit. Le plan Juppé avait décimé les directeurs de DRASS au motif qu’ils étaient perméables aux influences locales ; les directeurs d’ARH qui les avaient remplacés avaient, in fine, été accusés des mêmes maux. Rien n’a changé avec les ARS.

Les exigences des régions pourraient être recevables si elles participaient au financement. L’argent leur donnerait la légitimité qu’elles n’ont pas. Il est vrai que la mission d’aménagement du territoire – terme magique que prononce le conseiller Ravache avec componction – relève bien de la région. Mais la structuration du territoire par la santé implique que la région s’en donne les moyens. Or, elle ne le fait pas. L’argent des autres, celui de l’assurance maladie, est plus commode car il suffit de montrer les dents à la ministre pour éjecter un haut fonctionnaire… et maintenir les perfusions d’argent public.

Lire : Rapport Cordier, attendus et sous-entendus

En raflant les régions à la droite en 2004, la gauche a loupé le coche de la décentralisation. Car l’acte II de la décentralisation mené par Raffarin et Devedjian en 2003 avait été concocté pour des élus qui n’avaient pas envisagé une défaite aussi cinglante. Emmenées par Jacques Blanc, le président contesté de la région Languedoc-Roussillon, plusieurs régions étaient déjà engagées dans une réflexion sur le modèle de ce que Mauroy et Deferre avaient réalisé en 1983 pour les lycées français. La loi prévoyait prudemment des expérimentations et seule la région Nord-Pas de Calais, pourtant elle aussi à gauche, avait saisi cette opportunité.

Le limogeage de Christophe Jacquinet est sûrement l’occasion de rouvrir le dossier de la participation de la région à la politique de la santé, d’identifier les faiblesses de la loi HPST… et de revoir le statut des « préfets sanitaires ».

Crédits photo : Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé, ARS Rhône-Alpes.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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