La Lettre de Galilée

ARS : Les enfants du minotaure

Les gémissements générés par la publication presque simultanée des rapports RITTER et BUR remontent à la surface d’une eau encore provisoirement calme. Déjà, le régime des indépendants (RSI) vient d’émettre des réserves sur le premier et se félicite de la publication du second et notre Ministre de la santé, Roselyne Bachelot, interrogée vendredi par le Quotidien, annonce « la plus grande réforme administrative depuis 25 ans » tout en restant dans un flou artistique sur ce que sera réellement la future ARS.
On a beau maintes fois avoir mesuré la complexité de notre système de santé, sa description est toujours l’occasion d’un incontrôlable étonnement. Les deux rapports sur ce point s’évertuent à donner à leur peinture une tonalité suffisamment ubuesque pour déclencher un effet totalement équivalent. Ce qu’ils déplorent dans l’organisation actuelle est son absence de lisibilité. Cause de cette complexité, on lui reproche aussi, au-delà des performances que certains pays étrangers pourtant nous jalousent, d’être cloisonné, peu efficace et excessivement consommateur des précieux deniers publics.
En vérité, la notion d’ARS se situe au centre d’une extraordinaire cacophonie conceptuelle. C’est à l’intérieur d’un même chaudron sémantique qu’on veut mixer plusieurs ingrédients. La soupière sera peut-être belle mais le jus qu’elle contiendra sera probablement explosif.
De quoi s’agit-il ? Notre système, manifestement libéral, schématiquement est triangulaire :

  • D’un côté des usagers, consommateurs de soins
  • De l’autre des offreurs de biens et services dont la caractéristique est qu’une partie est nationalisée
  • Entre les deux, des gendarmes, que les économistes de la santé appellent pudiquement des « régulateurs ».

Le schéma serait d’une simplicité enfantine si la notion de régulation ne comportait à son tour deux acceptions qui se télescopent : d’un côté l’Etat ; de l’autre l’assurance maladie.
Il ne fait aucun doute que plusieurs domaines de responsabilité relèvent de l’Etat.
Prérogatives indiscutables de l’Etat -même si la loi d’août 2004 (votée tout juste quatre jours avant la loi du 13 août 2004 sur la gouvernance du système d’assurance maladie) y a associé les élus régionaux- la santé publique, l’éducation et la promotion de la santé sont aujourd’hui sous l’autorité des préfets de région dans le cadre des groupement régionaux de santé publique.
Le rapport BUR comme celui de RITTER s’aventure à englober la sécurité sanitaire, le médico-social et la permanence des soins malgré les grincements parfois justifiés des représentants de ces secteurs. En somme, le décloisonnement viserait d’abord les ARH et les DRASS actuelles, une nouvelle fois victimes, comme en 1997, des impératifs de la lisibilité.
Là où le bât blesse, c’est sur la gestion du risque, notion introduite pour la première fois dans le code de la sécurité sociale à la faveur des ordonnances de 1996 et qui, malgré les réticences d’une CNAMTS hégémonique, a donné naissance aux URCAM. Faut-il fusionner ces mal aimées avec les ARH ou les laisser dehors ?
C’est à cet endroit que les rapports amorcent leur divergence. L’ancien directeur de l’ARH d’Ile de France annexe les soins ambulatoires comme s’il s’agissait d’un territoire ou comme s’il suffisait de transférer une ligne budgétaire dans le périmètre de l’ARH actuelle.
Cette logique que défend le député UDF Jean-Luc PREEL avec une opiniâtreté invincible depuis des lustres masque une méconnaissance des fondements de l’assurance maladie et sa logique économique. À moins que ce ne soit la manifestation d’une foi inébranlable dans la capacité de l’Etat à tout faire.
Le député du Bas-Rhin, s’il va plus loin en n’écartant pas l’idée de confier aux ARS la santé environnementale, la santé au travail voire la santé scolaire, pose en revanche clairement la difficulté du transfert aux ARS de la gestion du risque qui « relève d’un choix stratégique fondamental de notre système de santé ».Comme personne ne sait trop bien ce qu’est la gestion du risque, la pilule pourrait passer.
Yves BUR a le clairvoyant réflexe d’alerter la gente politique sur le fait que l’ARS ne pourrait être ce grand abdomen étatique qu’à la condition expresse de réduire la sécu à un rôle de simple payeur de prestations.
Frédéric van Roekeghem, le patron de la CNAMTS, ne le voit pas de cet œil. Pour lui, il ne fait pas de doute que la régulation du système relève des missions d’assureur. Initiée par les URCAM à une époque où les relations avec la maison mère n’étaient pas des meilleures, la gestion du risque avait rassemblé, en octobre 2001, lors d’un colloque à Bordeaux une brochette de spécialistes dont Alain Juppé, Bernard Kouchner, Jacques Barrot, Jean-Marie Le Guen et d’autres, qui n’aurait pas susurré le quart de ce qui se dit aujourd’hui.
Le patron de la CNAMTS aura-t-il la puissance de frappe suffisante pour préserver les bases de notre système d’assurance maladie ? C’est à souhaiter sous peine de voir se transformer radicalement l’assurance maladie en un service public dont le pilotage serait confié à une couvée de 26 petits minotaures.

À propos de Jean-Pol Durand et Rémy Fromentin

Depuis 2007, chaque mardi, Jean-Pol Durand, ancien rédacteur en chef du Quotidien du Médecin, Impact-Médecin Quotidien, Filières & Réseaux, et Rémy Fromentin, ancien haut responsable de l’assurance maladie, ont partagé leur vision sur l’actualité de la santé en France autour d’une lettre commune.
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