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À propos du petit risque : la reculade de Fillon

Éditorial de la 386

Assailli par les reproches sur son programme santé, Fillon a été obligé de faire marche arrière. Les péripéties de ses propositions sur la politique de santé confirment la difficulté à réformer le secteur.

Eric Le Boucher dans sa chronique des Echos de samedi résume parfaitement la situation : "le candicat (…) a dû reprendre sa copie devant les critiques et les sondages qui montrent que 9 Français sur 10 veulent qu’on préserve le système de santé. Et l’auteur identifie deux raisons : la première est la « schizophrénie de nos concitoyens" favorables aux réformes … sauf à celles qui touchent à leur sécu.
La seconde est l’emballement médiatique sur des sujets trop ardus. "La réforme proposée n’a pas fait l’objet d’analyse sur le fond, dit-il, et tant que la presse ne s’intéresse qu’à la bataille des ego (…) il sera impossible de former les citoyens à la complexité du monde et aux réformes".
Il ne fait aucun doute que la méconnaissance, voire l’ignorance et parfois l’imbécillité d’un militantisme anachronique empêchent de poser correctement les problèmes. Car enfin, ne voit-on pas que, insidieusement, l’assurance maladie se dégrade dans son ensemble y compris – et surtout – pour les maladies les plus coûteuses et les plus onéreuses.

Dans un article de Causette de décembre 2016, "les point noirs de François Fillon", un billet signé V.R. intitulé « allo maman bobo » illustre parfaitement cette méconnaissance du système français.
"Il (Fillon ndlr)ne s’inquiète pas beaucoup pour les gamins qui feront les frais de sa réforme de la sécu. Une de ses mesures propose que l’assurance maladie ne couvre plus que « les affections graves ou de longues durée". Conséquence ? Prenons l’exemple banal d’un enfant déshydraté, fiévreux (ce qui arrive souvent en période de croissance ou quand il fait ses dents) ou qui tousse beaucoup. Si les parents n’ont pas de mutuelle privée et sont sans le sou, ils hésiteront sans doute avant d’aller consulter, passant ainsi peut-être à côté du grippe, d’une pneumonie ou d’une gastro. Non prises à temps, ces maladies peuvent être fatales pour un enfant. La réforme de la sécu de Fillon ? une économie de bouts de chandelle".
Ce petit article dans un journal, lequel, au demeurant, nous a habitués à quelques bonnes vérités, concentre en quelques lignes ce qu’Eric Le Boucher souligne opportunément : l’absence d’analyse.

L’assurance complémentaire en France couvre la quasi-totalité de la population

La panorama dressé par la DREES dans son édition de 2016 mériterait une décoction à injecter en intraveineuse à tous les ignares de la santé qui considèrent que notre pays est inégalitaire.
C’est tout le contraire. Car enfin, plus de 95 % de la population française bénéficie d’une complémentaire santé. Pour plus du tiers d’entre eux, la couverture est assurée par un contrat collectif auquel participe financièrement les œuvres sociales de l’entreprise.
Un filet de protection a heureusement été mise en place pour les « sans le sou » comme dit Causette (Cosette ?) avec la Loi de Martine Aubry de juillet 1999, sous le règne de Chirac 1er , portant création de la CMU à laquelle se rajouta un peu plus tard une complémentaire totalement gratuite (CMUC) bénéficiant aux personnes dont les revenus sont inférieurs à un certain plafond (16 000 euros par an pour un couple avec 1 enfant).
Ce n’est pas tout ! Pour pallier les effets de seuil une autre loi d’août 2004 portée cette fois par Philippe Douste-Blazy, toujours sous le règne de Chirac II, organisa la prise en charge progressive des cotisations complémentaires. L’ACS, l’aide à la complémentaire santé, permet en effet d’éliminer l’inéluctable effet de seuil des mécanismes d’aide aux populations démunies.

Les mécanismes de solidarité français sont assez exceptionnels

Montrés du doigt pour sa trop grande générosité par les discours populistes qui attribuent aux paresseux et aux étrangers la cause du gouffre financier de notre belle institution sociale, (on notera que les trois principaux candidats de la primaire à droite, Fillon, Juppé et Sarkosy, ont été d’accord avec le troisième sur la nécessité d’une révision de l’Aide Médicale d’Etat (AME) attribuée aux étrangers sans vérifier qu’il s’agit d’une goutte d’eau dans les dépenses de santé), les mécanismes de prélèvement respectent plutôt bien les principes de la solidarité française.
On n’incitera pas suffisamment nos lecteurs à se référer au rapport du Haut Comité du Financement de la Protection Sociale (HCFi PS) qui établit avec beaucoup de justesse un état des lieux des prélèvements sociaux. On y découvre par exemple que même pour la partie complémentaire, reposant pourtant sur les principe de l’assurance, (c’est à dire dans lesquels la prime est calculée en fonction de la garantie couverte et non selon le revenu de l’assuré), certaines entreprises ont mis en place des mécanismes de solidarité selon les niveaux de salaires de la boîte. « Le tronc de la veuve » a la vie dure dans certaines corporations.

Les comparaisons économiques menées il y a une quarantaine d’années montraient une différence de consommation importante entre les classes sociales aisées et les populations les plus pauvres (Steudler 1972). Les ouvriers agricoles et les agriculteurs dépensaient en 1962 trois fois moins de soins de santé qu’un autre groupe composé de 4 catégories : les cadres moyens, les employés, les professions libérales et les cadres supérieurs. Entre ces deux groupes, les ouvriers de l’industrie et les professions indépendantes se situaient à peu près en position moyenne

Depuis cette époque, la couverture obligatoire de l’assurance maladie a considérablement été étendue. Aujourd’hui de 77% en moyenne, le taux de prise en charge par l’AMO (assurance maladie obligatoire) est stable depuis une vingtaine d’années mais n’était que de 50% dans les années 50/60 (cf étude DREES mai 2007). Les régimes ont harmonisé leurs modes de couverture, la CMU, puis la CMU-C ont fait leur apparition.
La DREES, encore elle, publiait en 2012 (la redistribution verticale opérée par l’assurance maladie - n° 815) une comparaison intéressante entre ceux qui donnent et ceux qui reçoivent. Les 10% des ménages les plus aisés consommaient 5% de moins que les ménages les plus pauvres alors que la contribution des premiers était 2 fois supérieure aux seconds.
Quant aux motifs de renoncement aux soins, les choses ne sont pas aussi simples que ce que Causette veut bien le dire.

Le renoncement aux soins ne repose pas seulement sur des questions d’argent

L’idée selon laquelle beaucoup de personnes renoncent aux soins pour des raisons financières reste tenace malgré la publication de ces chiffres par le ministère. La thèse de Caroline Desprès publiée par l’IRDES en octobre 2011, apporte un éclairage intéressant au problème du renoncement aux soins.
Cette étude insiste sur « le faisceau d’éléments qui se combinent entre eux » et qui pousse l’individu à faire le choix de reporter ou de renoncer aux soins quel que soit son revenu.
Les chiffres indiqués par cette étude montrent en effet que le renoncement aux soins pour des raisons financières est réel mais qu’il ne s’explique pas seulement par des arguments économiques. S’intéresser à la pauvreté par la seule approche financière fausse complètement le raisonnement, car le renoncement aux soins répond à une logique plus complexe qui pousse certaines catégories plus aisées à ne pas se soigner elles non plus.
La question est de savoir où l’individu place sa priorité et quelle valeur il attribue aux soins par rapport à d’autres consommations.

Le facteur culturel est donc déterminant. On rejoint là, dans une certaine mesure, les travaux d’Esther Duflo et Abhijit V. Banerjee (repenser la pauvreté- Seuil 2012) sur la pauvreté dans le monde qui tendent à démontrer que les pauvres (et pas seulement les pauvres) préfèrent s’acheter des téléphones portables et des écrans plats plutôt que de bénéficier de services pour lesquels les prestations sociales sont destinées. À choisir, entre une dépense de 35 euros par mois pour une mutuelle et un abonnement Internet/téléphone/TV à 39 euros, le choix se portera chez beaucoup sur le second.
L’enquête menée par la mutuelle étudiante LMDE sur la santé des étudiants confirme la confusion épistémologique.

Le petit risque mérite une mise à plat

Tous les gens qui travaillent dans les caisses d’assurance maladie connaissent le problème par cœur. Ils voient défiler sous leurs yeux (plus d’un milliard de remboursements par an dans le régime général) des milliers de petites dérives, petits arrangements avec le système, petites tromperies de la vieille dame pourtant encore très attentive malgré les reproches.
A commencer par les arrêts de travail de courte durée, bien commodes par exemple pour s’occuper d’un enfant qui a une rage de dents, sans parler des arrêts de travail qui arrangent bien les employeurs pour éviter les licenciements économiques tant que les carnets de commande sont vides.
Ne parlons pas non plus des médicaments prescrits à l’oncle, la nièce ou la cousine, quand ce n’est pas au chien, aux entorses du lundi matin après un week-end sportif un peu trop agité, aux indigestions du même lundi matin après un anniversaire un peu trop arrosé, ne parlons des accidents de ski pris en charge par la sécu alors qu’il n’y a que 4% de la population française qui en jouit et que le prix des remontées mécaniques inclut normalement le montant d’une assurance que tout le monde néglige car « la sécu peut payer », ne parlons pas des consultations chez le généraliste avant le body-building, après les coups de soleil pris à la plage ou, pour un oui pour un non, parce que l’on est mal dans sa peau.

Le refus de mettre à plat la consommation médicale des assurés aussi gâtés qu’intouchables, a deux conséquences délétères.
La première est que le taux de remboursement diminue insidieusement, heureusement sur des critères scientifiques de service médical rendu, pour des produits et services néanmoins parfois utiles à des malades gravement atteints, des cancéreux par exemple ; comme les veinotoniques, les vitamines et autres analgésiques. Autrefois de 100% et 75%, le taux de remboursement de certains médicaments est passé à 65 puis 35 pour dégringoler à 15% voire …0%. Ce qui provoque un transfert de la charge vers l’assurance complémentaire sans un encadrement d’ensemble. Les organismes complémentaires n’ont pour réponse que d’anticiper ces déremboursements par des augmentations irrationnelles de cotisations, à tel point que les réserves ont grossi démesurément (4 milliards d’euros, indiquait déjà Vasselle dans un rapport sénatorial de 2008, sur un montant de remboursement annuel de 28 milliards)
La seconde conséquence est de tirer le système vers le bas y compris pour les malades gravement atteints. 0n sait que 65% des dépenses totales de l’assurance maladie viennent des ALD et parmi ces ALD, les trois-quarts des dépenses viennent de 4 groupes de maladies : le diabète, les cancers, les maladies vasculaires et les maladies psy.
Or à éviter la distinction entre les maladies graves et les maladies bénignes, les économies portent aveuglément sur l’ensemble :
Première conséquence : les actes ne sont pas remboursés à leur juste valeur ce qui provoque une réaction des producteurs de soins qui se paient eux-mêmes en demandant des dépassements de tarifs à leurs clients solvables. En bout de course le reste à charge le plus élevé touche les malades les plus gravement atteints (pas loin de 2000 euros par an dans le dernier décile selon l’étude du HCAAM) sans distinction de revenus bien évidemment.
Deuxième conséquence : l’industrie pharmaceutique à laquelle un effort financier sans distinction est réclamé chaque année lors de la LFSS a pour résultat de mettre sa recherche développement en péril en particulier sur les produits innovants nécessaires au recul des maladies les plus graves.

Philippe Seguin dans les années 80 avait bien tenté de mettre de l’ordre en inventant l’ordonnancier bi-zone et amorcer une rationalisation nécessaire.
Séguiniste historique, Fillon ferait bien de ne pas oublier son maître à penser.
Mais chut… la campagne vient de commencer.

Crédits photos : Fondapol.

À propos de Remy Fromentin

Cofondateur de La Lettre de Galilée en 2007, il a mené une carrière de dirigeant au sein de l'Assurance maladie jusqu'en 2002. Il est depuis cette date consultant international. Voir tous ses articles.
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