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#3 En Chine, la maladie est une cause majeure de pauvreté

Cet article écrit par Olivier Milcamps a été initialement publié pour Kea-Partners. Le dossier complet est accessible ici.

Malgré le fort développement d’un système public d’assurance santé, la maladie constitue toujours une cause majeure de pauvreté en Chine.

En 1990, moins de 5% de la population chinoise bénéficiait du système public d’assurance santé, 24% en 2005 et 97% aujourd’hui, suite aux ambitieuses réformes adoptées en 2003 (mise en place d’un système d’assurance santé publique) et en 2009 (programme global d’investissements de 135,1 milliards USD, principalement consacré à la construction d’hôpitaux).

Pourtant, une personne atteinte d’une maladie grave comme le cancer ou le diabète est de facto confrontée à des dépenses dont le coût catastrophique peut entraîner la ruine de sa famille, à moins qu’elle ne renonce aux traitements. Selon une étude chinoise récente, 14 % des familles rurales (qui représentent 50% de la population et la catégorie de loin la plus pauvre) étaient ruinées en 2014 à cause d’une maladie grave et une bonne partie se retrouvait sans domicile fixe. Une personne sur trois avait renoncé à voir un médecin malgré une maladie grave.

Près de 5% de la population vit en dessous du seuil de pauvreté. En 2015, celui-ci était fixé à 670 RMB / 92 € par mois à Beijing pour les zones rurales et 710 RMB / 98 € pour les zones urbaines, le seuil le plus élevé du pays. Ces personnes bénéficient, en cas d’hospitalisation principalement, d’un programme d’assistance financé par les gouvernements locaux.

Communisme et solidarité, deux concepts antinomiques en Chine contemporaine.

Tiraillé entre économie planifiée et économie de marché, le gouvernement central essaie en fait de combiner les deux modèles dans ce qu’il appelle le "socialisme de marché", avec toutefois un très fort tropisme pour le premier depuis plus de 20 ans. Ce qui, appliqué au système public d’assurance santé (Basic Medical Insurance), génère finalement un filet de protection à la fois très fragmentaire, pingre et quasiment pas solidaire…

En effet, l’analyse des principales caractéristiques de ce système montre que le principe de solidarité entre riches et pauvres, jeunes et vieux, malades et bien portants ne figure manifestement pas parmi les fondamentaux retenus lors de sa construction, limitant de facto fortement sa nature assurancielle. Pourtant, le gouvernement poursuit deux objectifs : réduire significativement le taux d’épargne des ménages – supérieur à 60% en 2014 – pour soutenir la consommation intérieure – moins de 30% du PIB en 2014 – et traiter le mécontentement général de la population quant au système de santé.

Trois régimes principaux

La première caractéristique du système public d’assurance santé chinois est son découpage en trois régimes principaux, chacun s’adressant à une population particulière définie par son hukou, sans aucune péréquation entre eux. Sans compter l’existence de régimes particuliers. Pour rappel, en France l’objectif d’un régime obligatoire unique tel que retenu à la création de la Sécurité Sociale il y a 70 ans vaut toujours.

Le hukou est un permis de résidence individuel et nominatif, attribué à la naissance et qui donne au porteur accès à certains droits (éducation, santé...) dans la commune d’enregistrement exclusivement. Ainsi, une personne originaire d’un village mais installée dans une grande ville – y compris de la même province – ne pourra ni y inscrire son enfant à l’école ni s’y faire soigner à l’hôpital. Il pourra alors soit recourir au marché privé tant pour l’école que pour la santé (mais il paiera très cher des services de qualité très médiocre), soit retourner dans son village d’origine.

Ainsi, le premier système public d’assurance santé à avoir vu le jour en 1998, Urban Employee Basic Medical Insurance (UEBMI), concerne les salariés des villes mais pas leur conjoint ni leur enfant; il couvrait 274,2 millions de personnes en 2014.

En 2003, un second régime est établi en faveur des ruraux, le New Rural Cooperative Medical Insurance (NRCMI) ; il couvrait 802 millions de personnes en 2014. En 2009 le troisième régime à être mis en place, Urban Resident Basic Insurance (URBI), s’adresse aux habitants des villes exclus de l’UEBMI ; il couvrait 299 millions de personnes en 2014.

Non seulement il n’existe aucune péréquation entre les trois systèmes, mais il n’en existe pas non plus au sein de chaque système car ils sont financés et gérés localement (UEBMI et URBI au niveau de chaque ville) ou au niveau de chaque province (NRCMI). Certes, lors de leur mise en place, les inégalités de richesses entre zones rurales et urbaines mais aussi entre villes côtières et villes du centre de la Chine étaient déjà très importantes. Ces choix résultent aussi du modèle fortement décentralisé retenu pour la mise en place de la réforme du système de santé en 2009.

Mais ils reflètent également le fort développement de l’individualisme au sein de la population ces dernières décennies. Les provinces les plus pauvres (dans le centre, au nord et à l’ouest de la Chine) bénéficient cependant d’un financement majoritairement en provenance du gouvernement central pour les régimes NRCMI et URBI.

Des affiliations différents pour chacun des régimes

La seconde caractéristique majeure est la différence existante dans l’affiliation à chacun des régimes : obligatoire pour l’UEBMI et volontaire pour les deux autres, chaque individu le souhaitant étant soumis à une cotisation extrêmement faible, déconnectée de ses revenus réels. Pour les régimes NRCMI et URBI à adhésion volontaire, les familles paient une cotisation annuelle moyenne de 120 RMB / 16 €, 80% des ressources provenant des financements publics ; ainsi la part du gouvernement central est passée de 80 RMB / 11 € par adhérent en 2009 à 380 RMB / 52 en 2013 pour l’URBI et le NRCMI. Bien qu’à adhésion volontaire, les ménages concernés ont très rapidement et très fortement adhéré à ces systèmes puisque en 2008 le taux de couverture du NRCMI atteignait déjà 95%.

Quant à l’UEBMI le financement est assuré par les employeurs majoritairement – entre 6% et 12% de la masse salariale – et par les salariés – en moyenne 2% de leur salaire. A noter que la part salarié alimente exclusivement un compte individuel, abondé à hauteur de 30% de la part patronale, les 70% restant de cette part patronale alimentant une caisse d’assurance.

Le compte individuel sert principalement au paiement des dépenses de santé dont le coût n’excède pas 10% du salaire local annuel moyen [62 028 RMB / 8 435 € à l’échelle du pays, mais 111 324 RMB / 15 139 € à Beijing, 103 968 RMB / 14 139 € à Shanghai], les dépenses au-delà de cette limite étant financées par la caisse d’assurance.

En revanche, tout acte coûtant plus de cinq fois le salaire local moyen est entièrement à la charge du salarié. Si un salarié ne dispose pas des réserves suffisantes sur son compte individuel (parce qu’il cotise depuis peu, parce qu’il l’a déjà utilisé sans avoir eu le temps de le réalimenter...), il ne sera remboursé qu’à hauteur de sa réserve disponible.

Les catégories de dépenses couvertes par ces régimes sont relativement homogènes entre elles : médicaments prescrits s’ils figurent sur la liste des 2 127 médicaments remboursés (cela exclut les médicaments récents et ceux prescrits pour les maladies les plus graves), soins ambulatoires, hospitalisation dans les hôpitaux publics principalement (l’extension de la couverture aux hôpitaux privés est prévue), urgence, médecine traditionnelle chinoise (si elle est dispensée à l’hôpital), certains actes dentaires.

Les actes de prévention sont en revanche pris en charge par un autre dispositif, cofinancé par les gouvernements central et locaux. Sans compter que les entreprises financent intégralement un bilan annuel pour leurs salariés.

La Lettre de Galilée

Des remboursements hétérogènes

La troisième caractéristique majeure des régimes publics d’assurance santé, pour limiter le plus possible l’aléa moral, est la combinaison de tickets modérateurs, plafonds annuels de remboursement et franchises dont les niveaux respectifs varient selon les régimes et, au sein de chaque régime, selon les provinces et les villes. Il n’existe aucun plafonnement des dépenses à la charge des assurés.

Si le périmètre des actes remboursés est proche entre les 3 régimes, le taux de remboursement varie très fortement entre les trois, l’UEBMI étant de loin le plus généreux (il rembourse également le plus d’actes). Ainsi, tous actes confondus et tous régimes confondus, le taux moyen de couverture est de 50%.

Mais cette moyenne cache en fait de fortes disparités, les personnes affiliées au régime rural supportant 60% de la dépense totale de soins quand ceux bénéficiant du régime UEBMI, le plus généreux, n’en supportent que 30% ; le 3ème régime se situant entre les deux autres.

Pour les médicaments prescrits en consultation ambulatoire, le taux de remboursement moyen pour les bénéficiaires de l’UEBMI est de 80% quand il est de 20% pour ceux du NRCMI, le solde étant à la charge des ménages. On comprend pourquoi le taux d’épargne des ménages n’a guère diminué malgré l’instauration de ce système public d’assurance…

Pour rappel en France le taux moyen de couverture des dépenses de santé par le régime obligatoire est de 95% pour les 12% de personnes bénéficiant du régime des Affections de Longue Durée (maladies graves) et de 55% pour les autres.

La Lettre de Galilée

De nombreux exclus

Une dernière caractéristique est l’exclusion de facto des 269 millions de migrants "de l’intérieur", personnes originaires des campagnes travaillant dans les villes loin de leur lieu d’enregistrement (hukou) et occupant les emplois les moins qualifiés, la Chine étant fermée à toute émigration étrangère.

Bien que leurs employeurs soient obligés de payer leurs cotisations sociales, peu le font en réalité : une étude chinoise réalisée en 2013 avait révélé que seulement 17,6% des migrants bénéficiaient du régime public d’assurance maladie ; les employeurs le justifient principalement par la préférence des migrants à percevoir directement le montant de la cotisation pour augmenter leur maigre salaire…

De toutes façons, en raison des règles du permis de résidence, ils ne peuvent bénéficier de soins dans la ville où ils travaillent et doivent retourner dans leur ville / village d’origine pour se faire soigner. Or le régime local d’assurance maladie ne perçoit pas leurs cotisations… Sans parler de l’énorme disparité existante dans la qualité des soins prodigués entre les grandes villes côtières et le reste du pays…

Les migrants ne sont pas les seuls à subir la "légèreté" des employeurs quant au paiement des cotisations sociales. D’autant plus que, après la crise financière de 2008, le gouvernement central a autorisé les entreprises à décaler de 6 mois le paiement des cotisations et n’a toujours pas abrogé la mesure. On observe cependant, depuis 2014, une augmentation significative des grèves et manifestations de salariés réclamant le paiement des arriérés de cotisations sociales ; les gouvernements locaux adressent même désormais aux entreprises, dans le mois précédent le Nouvel An Chinois, une lettre leur demandant d’être à jour du paiement de ces cotisations…

Le taux très élevé d’adhésion de la population à ces régimes publics d’assurance santé ne doit pas masquer leur échec : ni le taux d’épargne des ménages ni le mécontentement de la population n’ont diminué significativement.

Crédits photos : Harald Groven, Tim Riley, John Pasden.

À propos de Olivier Milcamps

Depuis 22 ans, Olivier Milcamps est intervenu tant auprès du secteur assurantiel que des hôpitaux ou de l'industrie pharmaceutique. Spécialiste de l'innovation en santé, il travaille aujourd'hui en Chine avec les PME et start-up françaises
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